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- Beneficiário está dentro ou fora da área de cobertura do contrato.
- O contrato do beneficiário contém, ou não, bloqueio para atendimento de urgência em intercâmbio.
- Atendimento é de caráter eletivo ou urgência.
- O contrato do beneficiário contempla, ou não, a rede do prestador.
- O atendimento é feito por um recurso próprio (prestador próprio) ou não (prestador credenciado).
Abaixo temos alguns cenários para exemplificar melhor os novos critérios para aplicação da glosa 43 e 60.
| Atendimento de Urgência | Recurso próprio | Bloqueia atendimento fora da área de abrangência | Rede do beneficiário é compatível (BENEF/PREST) | Beneficiário na área de cobertura | Resultado |
| SIM | SIM | SIM | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | sem glosa |
| SIM | NÃO | SIM | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | com glosa |
| SIM | NÃO | SIM | NÃO (EX: Básica / Master ou Especial) | NÃO | com glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | sem glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | NÃO (EX: Básica/ Master ou Especial) | NÃO | com glosa |
| SIM | SIM | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | sem glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | SIM | sem glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | NÃO (EX: Básica / Master ou Especial) | SIM | com glosa |
| SIM | SIM | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | SIM | sem glosa |
Assuntos relacionados: Manutenção Associativa Abrangência x Prestador - hpr.assocCoverageProvider
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