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• Regras de Validação
  • A. Consultas Médicas
  • B. Outros Atendimentos Ambulatoriais
  • C. Exames
  • D. Terapias
  • E. Internações
  • Regras de Validação - E. Internações
  • F. Causas Selecionadas de Internação
  • G. Nascidos Vivos
  • H. Demais Despesas Hospitalares
  • I. Procedimentos Odontológicos
  • Beneficiários Expostos

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• Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Painel de Obrigações 
• Selecione uma Obrigação do tipo SIP
• Selecione um Compromisso
• Clique no botão Obrigações
• Selecione a opção SIP / Validações
• O sistema apresenta a janela de perguntas Validações - SIP
• Clique no botão Param
  1. "Qual a data de referência ?" não possui efeito nesta validação
  2. "Considere a data de ?" não possui efeito nesta validação
  3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os beneficiários
  4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Beneficiários
  5. Responda as perguntas:                                                                                                                              

• Clique no botão Ok na janela de perguntas
• Clique no botão Ok na janela de Validações - SIP
• Neste momento o sistema irá lançar um ou mais JOBs para validar os beneficiários.
  1. A quantidade de JOBs pode variar de acordo com a quantidade de beneficiários encontrados
                                       
• Ao término do processamento, não ocorrendo nenhuma crítica os beneficiários estarão com Status Valido (B3K_STATUS igual a 2).

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Obs.: Para saber como configurar o schedule consulte a documentação referente a este processo. (Veja Aqui)

Importante

A configuração desses serviços é vital para que o SIP na Central de Obrigações funcione corretamente. Caso não seja feita essa configuração, o SIP não irá funcionar.

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Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

Pontos de integração SIGAPLS x Central de Obrigações

A utilização do PLS com a Central de Obrigações é de forma transparente para o usuário, pois conforme o dia a dia operacional vai acontecendo, os dados necessários ao SIP vão sendo enviados automaticamente para a Central.

Nos casos reportados pela Central como críticas, deverá ser analisado se será possível revolvê-la no PLS. Exemplo: um Beneficiário com alguma informação errada ou quando necessário alguma alteração no dado, a correção deve ser realizada no PLS. Após a manutenção do dado, este automaticamente será encaminhado para a Central.

Reembolso

Sempre que for lançada uma guia de reembolso no SIGAPLS, e este lançamento gerar um título financeiro, automaticamente um job será iniciado. Este processo irá gravar as despesas médicas geradas para o beneficiário por este reembolso na Central de Obrigações.

Eventos x Despesas

Os eventos e despesas gerados pelas demais guias (consulta, serviço, internação e honorário) serão integradas às despesas do SIP na Central de Obrigações no momento em que for gerado o Lote de Pagamento destas guias. Ao concluir a geração de um Lote de Pagamento no SIGAPLS, um job será iniciado e irá lançar as despesas médicas vinculadas a este pagamento na Central de Obrigações.

Regras de Envio de Informação

Neste tópico, será descrito resumidamente as condições consideradas pela integração para tratar os dados a serem migrados do SIGAPLS para a Central de Obrigações referente aos itens previstos pelo SIP.

Natureza de Saúde

Durante o processamento dos Beneficiários expostos, o PLS fará a leitura do cadastro de Natureza de Saúde (PLSA610).
Neste cadastro devem ser informados todos os itens dos SIP de acordo com a IN 21, com suas respectivas configurações de idade, sexo e nível. 
Estas informações são pré requisitos para que o sistema consiga contar corretamente a quantidade de beneficiários expostos em cada item.

Tabela Padrão

É necessário também, que os procedimentos pertencentes a tabela de de-para TISS x TUSS encontrados no site a ANS sejam classificados na tabela padrão do PLS.
É necessário que pelo menos um item do SIP seja encontrado como classificador dos procedimentos da tabela padrão, já os procedimentos de partos devem ser obrigatoriamente classificados.

A. Consultas Médicas

São considerados como despesa de consulta procedimentos oriundos de guias consulta e serviço. Os eventos deverão estar parametrizados na Tabela Padrão (PLSA940) como eventos de consultas do tipo Ambulatorial ou Pronto Socorro.

Para a correta classificação da despesa é necessário que a Especialidade (PLSA370) vinculada também esteja corretamente classificada, conforme instrução da ANS.

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

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C. Exames

Serão considerados como despesa de exames procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de exames compreendido entre 'C' e 'C999'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham o exame na mesma guia, terão os seus valores atribuidos ao valor do exame. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

D. Terapias

Serão considerados como despesas de terapias procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de terapias compreendido entre 'D' e 'D6'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham a terapia na mesma guia, terão os seus valores atribuídos ao valor da terapia. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

E. Internações

Serão considerados como despesas de internações eventos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário) realizados em Beneficiários admitidos para ocupar leito hospitalar. Vinculado às despesas, deverá ter uma internação com as informação de Tipo de Internação (clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica ou suas respectivas variações quando houver), Regime de Internação (hospitalar, hospital dia, hospital dia saúde mental e domiciliar), datas de internação e de alta.
Para que as despesas possam ser consideradas como de internações e sejam integradas a Central de Obrigações, além do vínculo da guia com a solicitação de internação, é necessário que já tenha sido lançado no sistema de gestão pelo menos uma guia de resumo de internação vinculado a mesma solicitação de internação.

F. Causas de Internações

Serão considerados como despesas com causas selecionadas de internação procedimentos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário). Nestas guias deverão ser preenchidos o CID-10 no procedimento ou algum dos CIDs no cabeçalho das guias de internação.

Mais detalhes sobre as listas possíveis de classificação de causas selecionadas de internação (item F do SIP) deverá ser consultado o anexo da Instrução Normativa nº 21 de referente ao SIP.

G. Nascidos Vivos

O item quantidade de nascidos vivos que deve ser informado no SIP será computado quando for encontrado um procedimento classificado na Tabela Padrão (PLSA940) na classificação de internação como parto E131 - Normal , E132 - Cesarina e E133 - Cesariana com Histerectomia. A guia de internação também deverá estar classificada no grupo de internações obstétricas e regime de internação hospitalar.

H. Demais despesas hospitalares

Os eventos apresentados em guias de internação (SADT  internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.

Regras de Exclusão

Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações. Essas regras se aplicam a todas as despesas:

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A. Consultas Médicas

São considerados como despesa de consulta procedimentos oriundos de guias consulta e serviço. 

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

São os atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas (exceto consultas médicas, exames e terapias). Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.

C. Exames

Serão considerados como despesa de exames procedimentos oriundos de guias de serviço. 

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham o exame na mesma guia, terão os seus valores atribuídos ao valor do exame. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

D. Terapias

Serão considerados como despesas de terapias procedimentos oriundos de guias de serviço. 

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham a terapia na mesma guia, terão os seus valores atribuídos ao valor da terapia. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

E. Internações

Serão considerados como despesas de internações eventos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário) realizados em Beneficiários admitidos para ocupar leito hospitalar. Vinculado às despesas, deverá ter uma internação com as informação de Tipo de Internação (clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica ou suas respectivas variações quando houver), Regime de Internação (hospitalar, hospital dia, hospital dia saúde mental e domiciliar), datas de internação e de alta.
Para que as despesas possam ser consideradas como de internações e sejam integradas a Central de Obrigações, além do vínculo da guia com a solicitação de internação, é necessário que já tenha sido lançado no sistema de gestão pelo menos uma guia de resumo de internação vinculado a mesma solicitação de internação.

F. Causas de Internações

Serão considerados como despesas com causas selecionadas de internação procedimentos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário). 

G. Nascidos Vivos

O item quantidade de nascidos vivos que deve ser informado no SIP será computado quando for encontrado um procedimento na classificação de internação como parto E131 - Normal , E132 - Cesarina e E133 - Cesariana com Histerectomia. A guia de internação também deverá estar classificada no grupo de internações obstétricas e regime de internação hospitalar.

H. Demais despesas hospitalares

Os eventos apresentados em guias de internação (SADT  internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP

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Regras de Validação

A. Consultas Médicas

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1. A informação corresponde ao total de atendimento com fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência;
2. O somatório dos eventos dos itens A1 e A2 deve corresponder ao total do item A. CONSULTAS MÉDICAS;
3. O somatório dos itens de A1.1. até A1.15 pode não corresponder ao total do item A1. Consultas Médicas Ambulatoriais. Isto pode ocorrer porque existem outras especialidades médicas além das discriminadas abaixo;
4. Todas as consultas configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS diferente de vazio) devem ser consideradas no item A. CONSULTAS MÉDICAS;
5. Consultas ambulatoriais são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 1-Ambulatorial e as consultas em pronto socorro são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 2-Pronto Socorro;
6. Deverão ser considerados nos valores de consultas ambulatoriais os materiais, medicamentos, taxas e outros tipos de eventos sem classificação definida para o SIP;
7. Consultas em pronto socorro deverão ser sempre consideradas no item A2. Consultas Médicas em Pronto Socorro;
8. Os procedimentos de consultas realizados em pacientes internados não deverão ser consideradas nos itens e subitens do grupo A. CONSULTAS MÉDICAS, devendo ser consideradas em sua respectiva internação;
9. Para guias SADT de consulta e exames do grupo C. Exames, os materiais, medicamentos e taxas deverão ter seus valores considerados junto com a consulta.

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1. Atendimento prestados por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina em pronto socorro. 
2. 10101039 - Consulta em pronto socorro. Deve ser considerado também o valor de material, medicamento relacionado a esta consulta, se houver;

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

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1. Consultas odontológicas iniciais: Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Neste item não devem ser informadas as consultas de caráter emergencial ou pericial.
2. Exames radiográficos: Métodos de auxílio diagnóstico realizados a partir de tomada radiográfica intra ou extrabucal.
3. Procedimentos Preventivos: Procedimentos de prevenção em saúde bucal. Consistem em procedimentos clínicos, educativos e/ou terapêuticos que interferem nas causas das doenças bucais, impedindo e/ou retardando o aparecimento de lesões relacionadas aos processos de doenças bucais. O somatório dos eventos informados nos itens 3.1 a 3.3 não corresponde, necessariamente, ao total de procedimentos preventivos.
   1. Atividade educativa individual: Atividades desenvolvidas individualmente, destinadas a informar, motivar e orientar o beneficiário quanto à promoção da saúde e prevenção das principais patologias bucais.
   2. Aplicação tópica de flúor por hemi-arcada: Procedimentos destinados à aplicação tópica profissional de produtos fluorados (verniz, gel, bochecho e/ou outros veículos) sobre a superfície dental. Podem ser desenvolvidos em consultório ou escovódromo cosmódromo com finalidade preventiva (de modo a evitar o aparecimento dos sinais clínicos da doença cárie); ou com finalidade terapêutica (na remineralização das manchas brancas ativas, intervindo nos estágios iniciais da doença inibindo a progressão das lesões cariosas).
   3. Selante por elemento dentário (menores de 12 anos): Número de dentes, decíduos e permanentes, que receberam aplicação de produtos nas superfícies dentais, visando o selamento de fóssulas e sulcos, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

4. Raspagem supra-gengival por hemi-arcada (12 anos ou mais): Procedimentos de raspagem para a remoção de cálculo supra-gengival, em beneficiários com12 anos de idade ou mais.

5. Restauração em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de dentes decíduos que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

6. Restauração em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

7. Exodontia simples de permanentes (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes extraídos em função de acometimento por cárie ou doença periodontal, à exceção das extrações de terceiro molar incluso/semi-incluso e dentes supra-numerários e extrações por indicação ortodôntica, protética ou em decorrência de trauma, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

8. Tratamento endodôntico concluído em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de dentes decíduos, cujos procedimentos de preparo e preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

9. Tratamento endodôntico concluído em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes, cujos procedimentos de preparo e preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

10. Próteses odontológicas: Número de peças protéticas (protése total, prótese fixa múltipla e prótese removível) utilizadas na reabilitação odontológica. As próteses odontológicas unitárias (cora total e restauração metálica fundida) não devem ser informadas neste item.

11. Próteses odontológicas unitárias (Coroa Total e Restauração Metálica Fundida): Número de coroas totais e restaurações metálicas fundidas utilizadas para a reabilitação da forma e função de dentes decíduos ou permanentes.

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