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titleAdequar o sistema Gestão de Planos para atender o novo processo de autorização e cobrança de pacotes no intercâmbio, conforme previsto no capítulo 7 – Pacotes, do Manual de Intercâmbio Nacional.


Abaixo são descritas as alterações realizadas no processo:

  • Todos os pacotes que trafegam no intercâmbio nacional deverão ser cadastrados no 'Software de Pacotes' - SISPAC, disponibilizada pela Unimed do Brasil. 

  • Processo de cobrança de pacotes:

→ Pacotes sem inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ Pacotes com inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• As OPMEs, efetivamente utilizadas, devem ser apresentadas com seus valores zerados e ID_PACOTE = S;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ Nos casos de procedimentos considerados tratamentos seriados realizados na forma de pacote, exceto radioterapia, a cobrança deverá ser realizada por data de execução de cada sessão efetivamente realizada.
• Os insumos utilizados em cada sessão deverão ser cobrados na data da execução da sessão correspondente, conforme padrão TISS.
• Quando cobrado pacote de radioterapia, deverá ser informada a data da última sessão realizada no campo “data de execução do serviço” do PTU Batch.

→ O valor cobrado será aquele vigente na data da execução, independentemente do valor autorizado, desde que publicado no software de pacotes e a senha de autorização esteja dentro da validade.

→ Para os pacotes de procedimentos da tabela de baixo risco em que não houve autorização emitida pela Unimed Origem, será permitida a cobrança de pacotes com data de fim de vigência, desde que a data de execução ocorra em até 60 dias após a data fim de vigência do pacote.

→ É permitida a cobrança em forma de pacotes de procedimentos que constam na tabela de baixo risco, de ressonância magnética e/ou tomografia autorizados sem o código do pacote.

→ Para os pacotes autorizados pela Unimed Origem será permitida a cobrança com data de fim de vigência do pacote, desde que realizado dentro da validade da guia de autorização.

→ Após a cobrança do pacote, não é permitida cobrança complementar de valores de negociações retroativas.


03. SOLUÇÃO

Seguem abaixo as implementações realizadas no sistema Gestão de Planos Saúde para atender as alterações acima citadas:

Importação A500

  • Criação de um novo layout de importação;
  • Alterações no processo de programa 'Importação de Movimentos' - RC0510N:
    • Nos casos de movimentos realizados na forma de pacote, o campo R504.CD_SERVICO conterá o código do pacote e o campo R504.TP_TABELA deverá conter conterá o valor "4-Pacote". A partir de agora, sempre que for recebido um registro desta maneira, o sistema buscará a sua composição diretamente na ferramenta de Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
    • Como serão enviados registros R504 individuais referentes aos OPMEs (INCLUI pacotes cadastrados com INCLUI OPME = SIM) o programa de importação foi alterado para que os movimentos não sejam criados em duplicidade.
    • No caso de pacotes que indiquem INCLUI AUXILIAR = SIM e/ou INCLUI ANESTESISTA = SIM , as informações acerca dos auxiliares e anestesista estarão contidas em registros R504 exclusivos, podendo um procedimento ter N membros de equipe. O processo de importação deverá "casar" os registros dos diferentes níveis que juntos componham uma mesma realização e criar cada registro em um linha/moviproc distinta no Revisão de Contas, respeitando, entre outros aspectos, o nível do prestador (TP_PARTICIP) e o porte anestésico (no caso de anestesista), da mesma forma como ocorre hoje para movimentos que não estejam atrelados à pacote. É importante não esquecer do Cirurgião.
      Ainda não sabemos o que fazer com relação ao valor, uma vez que os R504 virão todos com valor zerado, e portanto teríamos de fazer mágica para descobrir o valor de cada um dos registros. Lembrando que o GPS não permite procedimento com valor zerado na base. Até que não se tenha essa definição, o Valor Total do Procedimento deve ser gravado junto ao movimento do CIRURGIÃO, enquanto que os auxiliares podem ficar com o valor fixo de 0,01.

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