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- 1 - IDQS
Cálculo IDQS
Para calcular a pontuação do IDQS, deve-se multiplicar o valor dos itens de 1 a 9 por seus respectivos pesos, somar todos os valores e dividir por 9. Em seguida, adicionar a este resultado os valores dos itens 10 a 12. A pontuação nunca deve ser maior do que 1.
- 1.1 - Proporção de Parto Cesáreo (PESO 3) / Estímulo ao Parto Normal – pág. 7/17
Fonte de dados
TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) Observação: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nos eventos de internação: 31309054 (Cesariana)+ 31309208(Cesariana com histerectomia)
SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde o valor for igual a 31309054 ou 31309208 e a data da guia for do ano vigente.
Denominador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nos eventos de internação: 31309127 (Parto via vaginal) + 31309054 (Cesariana)+ 31309208 (Cesariana com histerectomia) + 31309135 (Parto múltiplo) Conforme disposto no Componente Organizacional do Padrão TISS, os eventos de internação têm sua origem na Guia de Resumo de Internação enviada pelo prestador hospitalar onde ocorreu o atendimento. As demais guias que compõem esse evento são vinculadas à guia de resumo de internação através do número de solicitação de internação.
SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309135') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde o valor for igual a 31309054 ou 31309208 ou 31309127 ou 31309135 e a data da guia for do ano vigente.
Redução:
-- PROPORÇÃO ANO ANTERIOR SELECT ( SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309135') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20190101' AND '20191231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '') / ( SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309135') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20190101' AND '20191231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '') -- PROPORÇÃO ANO ATUAL SELECT ( SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309135') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20190101' AND '20191231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '') / ( SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309135') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '')Redução = (proporção ano anterior - proporção ano atual) / proporçãoanoanterior * 100Reduça~o=(proporça~oanoanterior−proporça~oanoatual)/proporça~oanoanterior∗100
- 1.2 - Taxa de Consultas de Pré-Natal (PESO 2)
Conceito
Número médio de consultas de pré-natal realizados pela operadora por beneficiária grávida no período considerado.
Método De Cálculo
Numerador: Número de consultas de pré-natal com ginecologista/obstetra realizadas pela operadora nas beneficiárias, univocamente identificadas, grávidas no ano-base e no ano anterior (até 42 semanas antes do parto)
__________________________________________________________________ Denominador: Total de partos em beneficiárias no ano-base, univocamente identificadas, em planos que contenham segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia no ano-base
Fonte de Dados
Numerador: [Tipo de Consulta = 3 (pré-natal) nas guias de consulta ou de SP/SADT (não vinculadas a evento de internação)]+ [Atendimento ambulatorial código TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), 10101012 (Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) com CBO 225250 (Médico ginecologista e obstetra)], realizadas nas 42 semanas antes do parto.
SELECT ( SELECT DISTINCT COUNT(BKR_MATRIC) FROM BKRT10 BKR WHERE BKR.BKR_TIPCON = '3' AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' ) + ( SELECT DISTINCT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE WHERE BKS.BKS_CODPRO = '10101012' AND BKR.BKR_CBOS = '225250' AND (BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' OR BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20190101' AND '20191231') AND DATEDIFF(DAY, BKS.BKS_DTPRGU, (SELECT BKS.BKS_DTPRGU FROM BKST10 WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309135') AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' )) <= 294 )Dados do xml:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde o valor for igual a 10101012 e a tag "cboExecutante" for igual a 225250 e a tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 e e a tag "dataProcessamentoGuia" for até 42 semanas antes do parto e a data da guia for do ano vigente ou anterior.
Denominador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nos eventos de internação: 31309127 (Parto via vaginal) + 31309054 (Cesariana)+ 31309208 (Cesariana com histerectomia)
SELECT DISTINCT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '31309127' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309054' OR BKS.BKS_CODPRO = '31309208') AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde o valor for igual a 31309127 ou 31309054 ou 31309208 e a tag "dataProcessamentoGuia" for do ano vigente.
- 1.3 - Taxa de Internação por Fratura de Fêmur em Idosos (PESO 2)
Conceito
Número médio de internações hospitalares por Fratura de Fêmur para cada 1000 beneficiários na faixa etária de 60 anos ou mais, no período considerado.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
TISS e SIB
Observação 1: Para cálculo da idade do beneficiário, caso a data de nascimento não esteja preenchida na Guia TISS, esta informação será buscada no SIB, por meio do CNS – Cartão Nacional de Saúde. Portanto, a operadora deverá observar o correto Preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde tanto na Guia TISS quanto no SIB.
Observação 2: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Somar a quantidade de procedimentos com os códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), listados na tabela a seguir, nos eventos de internação para beneficiários de 60 anos ou mais na data do procedimento.
30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 30725135 Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur 30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso 30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral – redução incruenta 30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral – tratamento cirúrgico 30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) – redução incruenta 30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) – tratamento cirúrgico 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico
SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '30725127' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725135' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725160' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725100' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725119' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725194' OR BKS.BKS_CODPRO = '30724171' OR BKS.BKS_CODPRO = '30724180' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725062' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725070' OR BKS.BKS_CODPRO = '30725097' ) AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND ( YEAR(BKS.BKS_DTPRGU)-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(BKS.BKS_DTPRGU)* 32 + DAY(BKS.BKS_DTPRGU)<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde o valor for igual aos da lista acima e a tag "dataProcessamentoGuia" for do ano vigente e a idade do beneficiário for maior ou igual a 60
Denominador: Média anual de beneficiários com 60 anos ou mais de idade que possuam plano com a segmentação hospitalar - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_SEGMEN = '2' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = '' --If cTIPODB $ "MSSQL/MSSQL7" -- cSQL += " AND ( YEAR('" + dDatLim + "')-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH('" + dDatLim + "')*32+DAY('" + dDatLim + "')<MONTH(B3K_DATNAS)*32+DAY(B3K_DATNAS),1,0) )" + IIf(lAte60,"<",">=") + " '60' " + CRLF --ElseIf cTIPODB $ "POSTGRES" -- cSQL += " AND DATE_PART('YEAR', AGE('" + dDatLim + "', TO_DATE(CONCAT(SUBSTRING(B3K_DATNAS,1,4),'-',SUBSTRING(B3K_DATNAS,5,2),'-',SUBSTRING(B3K_DATNAS,7,2)), 'YYYY/MM/DD') ))" + IIf(lAte60,"<",">=") + " 60 " + CRLF --Else -- cSQL += " AND EXTRACT(YEAR FROM TO_DATE('" + dDatLim + "', 'YYYY-MM-DD')) - EXTRACT(YEAR FROM TO_DATE(B3K_DATNAS, 'YYYY-MM-DD')) - CASE WHEN EXTRACT(MONTH FROM TO_DATE('" + dDatLim + "', 'YYYY-MM-DD'))*32+EXTRACT (DAY FROM TO_DATE('" + dDatLim + "', 'YYYY-MM-DD')) < EXTRACT(MONTH FROM TO_DATE(B3K_DATNAS, 'YYYY-MM-DD'))*32+EXTRACT (DAY FROM TO_DATE(B3K_DATNAS, 'YYYY-MM-DD')) THEN 1 ELSE 0 END " + IIf(lAte60,"<",">=") + " 60 " + CRLF -- EndIfDados do xml:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde a idade do beneficiário for maior ou igual a 60, o beneficiário estiver ativo e o segmento do plano do beneficiário ser do tipo 2
- 1.4 - Razão de Consultas Ambulatoriais de Pediatria por Beneficiário de 0 a 4 anos (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Cuidado Integral da Criança até os 4 anos
Conceito
Razão entre as consultas ambulatoriais para o cuidado integral da criança por beneficiários de até 4 anos em relação ao total de consultas recomendadas no período considerado.
Método de Cálculo
Fonte de dadosTISS e SIB
Observação 1: Para cálculo da idade do beneficiário, caso a data de nascimento não esteja preenchida na Guia TISS, esta informação será buscada no SIB, por meio do CNS – Cartão Nacional de Saúde. Portanto, a operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde tanto na Guia TISS quanto no SIB.
Observação 2: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de consulta ou de SP/SADT (não vinculadas a evento de internação) 10101012 (Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 10106146 (Atendimento ambulatorial em puericultura), para beneficiários com idade: menor que 1 ano; e entre 1 e 4 anos (inclusive); na data de realização do atendimento, com CBO igual a 225124 (Médico pediatra) e 225130 (Médico de família e comunidade).
SELECT COUNT(BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE ( BKS.BKS_CODPRO = '10101012' OR BKS.BKS_CODPRO = '10106146' ) AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND ( YEAR(BKS.BKS_DTPRGU)-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(BKS.BKS_DTPRGU)* 32 + DAY(BKS.BKS_DTPRGU)<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) <= '4' AND (BKR.BKR_CBOS = '225124' OR BKR.BKR_CBOS = '225130' ) AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" igual a 10101012 ou 10106146
- Valor da tag "dataProcessamentoGuia" deve ser do ano vigente
- Beneficiário deve ter 4 anos ou menos
- Valor da tag "cboExecutante" deve ser igual a 225124 ou 225130
Denominador: Média anual de beneficiários com idade menor que 1 ano e com idade entre 1 e 4 anos (inclusive), que possuam plano com a segmentação ambulatorial - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) <= '4' AND B3J.B3J_SEGMEN = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde:
- Plano do beneficiário deve ser do segmento ambulatorial
- Beneficiário deve ter 4 anos ou menos
Pontuação
- 1.5 - Taxa de Citopatologia Cérvico - Vaginal Oncótica (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Preventivo de Câncer de Colo do Útero
Conceito
Número de procedimentos diagnósticos em citopatologia cérvico-vaginal oncótica realizados no período considerado para cada 100 beneficiárias da operadora na faixa etária de 25 a 64 anos.
Método de cálculo
Fonte de dados
TISS e SIB
Observação: 1- A OPS deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde nas guias de SP/SADT. 2- As guias TISS que não tiverem identificação do beneficiário pelo CNS serão desconsideradas para apuração do indicador. Se os CNS informados nas guias TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, não será possível realizar o correto cálculo do indicador. Caso mais de 20% do total de CNS informados no TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, o indicador não será calculado e a operadora obterá nota Zero. 3- Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Código TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), 40601137 (Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica) e 0601323 (Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido) nas guias não vinculadas à internação de SP/SADT (atendimento ambulatorial) para beneficiárias univocamente identificadas pelo número CNS, com idade entre 25 e 64 anos (inclusive) na data de realização do exame. Serão desconsiderados exames repetidos na mesma beneficiária no período considerado.
SELECT DISTINCT COUNT(BKR_MATRIC) FROM BKRT10 BKR JOIN BKST10 BKS ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE BKR.BKR_TPEVAT <> '2' AND (BKS.BKS_CODPRO = '0601323' OR BKS.BKS_CODPRO = '40601137') AND ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) BETWEEN '25' AND '64' AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" igual a 0601323 ou 40601137
- Valor da tag "dataProcessamentoGuia" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser diferente de 2
- Beneficiário deve ter entre 25 e 64 anos de idade
Denominador: Média anual de beneficiárias com idade entre 25 e 64 anos (inclusive), que possuam plano com a segmentação ambulatorial - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB).
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) BETWEEN '25' AND '64' AND B3J.B3J_SEGMEN = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Dados do xml:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde:
- Plano do beneficiário for do segmento ambulatorial
- Beneficiário deve ter entre 25 e 64 anos de idade
Pontuação
- 1.6 - Taxa de Exames de Hemoglobina Glicada (PESO 3)
Nomenclatura Simplificada
Cuidado ao Diabético
Conceito
Número médio de exames de hemoglobina glicada por beneficiário com diabetes mellitus e idade entre 19 e 75 anos de idade, no período considerado.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
TISS e SIB
Observação: 1 - A operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde nas guias de SP/SADT. 2 – As guias TISS que não tiverem identificação do beneficiário pelo CNS serão desconsideradas para apuração do indicador. Se os CNS informados nas guias TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, não será possível realizar o correto cálculo do indicador. Caso mais de 20% do total de CNS informados no TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, o indicador não será calculado e a operadora obterá nota Zero. 3 - Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de SP/SADT (não vinculadas à internação), 40302075 (Hemoglobina glicada - A1 total - pesquisa e/ou dosagem) ou 40302733 (Hemoglobina glicada - Fração A1c - pesquisa e/ou dosagem), para beneficiários univocamente identificados pelo número CNS, com idade entre 19 e 75 anos (inclusive) na data de realização do exame (soma a partir do 2º exame).
WITH DADOS AS ( SELECT COUNT(BKS.BKS_CODPRO) AS QUANTIDADE FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE BKR.BKR_TPEVAT = '2' AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND (BKS.BKS_CODPRO = '40302075' OR BKS.BKS_CODPRO = '40302733') AND ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) BETWEEN '19' AND '75' AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' GROUP BY BKS.BKS_CODPRO , BKR.BKR_MATRIC ) SELECT COUNT(DADOS.QUANTIDADE) FROM DADOS WHERE DADOS.QUANTIDADE > 1Dados do XML
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" igual a 40302075 ou 40302733
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 2
- Tag "tipoInternacao" não deve estar preenchida
- Beneficiário deve ter entre 19 e 75 anos de idade
- Deve ser pelo menos a segunda consulta do beneficiário com estas condições no período vigente
Denominador: Média anual de beneficiários com idade entre 19 e 75 anos (inclusive), que possuam plano com a segmentação ambulatorial - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) BETWEEN '19' AND '75' AND B3J.B3J_SEGMEN = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde:
- Beneficiário deve ter entre 19 e 75 anos de idade
- Plano do beneficiário deve ser do segmento ambulatorial
Pontuação
Após o cálculo do indicador, será aplicado o método de padronização direta por Faixa Etária. A partir do resultado apurado, após a padronização, será apurada a pontuação do indicador, conforme tabela a seguir.
- 1.7 - Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal - Cárie (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Prevenção da Cárie
Conceito
Percentual do número de procedimentos voltados à preservação das estruturas dentárias em relação ao número total de procedimentos odontológicos realizados no período de análise.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar)
Observação 1: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de tratamento odontológico, dos procedimentos listados na tabela a seguir:
87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais 87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 84000031 Aplicação de cariostático 84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 84000090 Aplicação tópica de flúor 84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 84000171 Controle de cárie incipiente 84000201 Remineralização 84000228 Teste de capacidade tampão da saliva 84000252 Teste de PH salivar
84000139 Atividade educativa em saúde bucal 84000163 Controle de biofilme placa bacteriana 84000198 Profilaxia: polimento coronário 84000236 Teste de contagem microbiológica 84000244 Teste de fluxo salivar 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental Placa Bacteriana
SELECT SUM(BKS.BKS_QTDINF) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '87000016' OR BKS.BKS_CODPRO = '87000024' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000031' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000058' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000074' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000090' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000112' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000171' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000201' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000228' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000252' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000139' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000163' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000198' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000236' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000244' OR BKS.BKS_CODPRO = '85300055') AND BKR.BKR_TPEVAT = '4' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Somar os valores da tag "quantidadeInformada" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" estiver na lista acima
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 4
Denominador: Somatório de todos os procedimentos, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de tratamento odontológico.
SELECT SUM(BKS.BKS_QTDINF) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE WHERE BKR.BKR_TPEVAT = '4' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Somar os valores da tag "quantidadeInformada" onde:
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 4
Observação 2: A contagem dos códigos TUSS, no numerador e no denominador, considerará as quantidades informadas nas guias de tratamento odontológico (no campo “QUANTIDADE INFORMADA DE PROCEDIMENTOS OU ITENS ASSISTENCIAIS” de cada guia). Este critério será adotado independentemente da unidade adotada (boca, região, dente, face, etc.), a fim de considerar as peculiaridades técnicas de cada procedimento e a unidade de informação de cada operadora.
Pontuação
- 1.8 - Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal - Periodontia (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Cuidados com a Gengiva
Conceito
Percentual do número de procedimentos preventivos em periodontia em relação ao número total de procedimentos odontológicos realizados no período de análise.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar)
Observação 1: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Observação 2: Para cálculo da idade do beneficiário, caso a data de nascimento não esteja preenchida na Guia TISS, esta informação será buscada no SIB, por meio do CNS – Cartão Nacional de Saúde. As guias TISS que não tiverem identificação do beneficiário pelo CNS serão desconsideradas para apuração do indicador. Se os CNS informados nas guias TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, não será possível realizar o correto cálculo do indicador. Caso mais de 20% do total de CNS informados no TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, o indicador não será calculado e a operadora obterá nota Zero. Portanto, a operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde tanto na Guia TISS quanto no SIB.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de tratamento odontológico, dos procedimentos listados na tabela a seguir:
87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais 87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 84000139 Atividade educativa em saúde bucal 84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 84000198 Profilaxia: polimento coronário 84000236 Teste de contagem microbiológica
84000244 Teste de fluxo salivar 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 84000228 Teste de capacidade tampão da saliva 84000252 Teste de PH salivar 85300047 Raspagem supra-gengival 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 85300098 Manutenção periodontal
SELECT SUM(BKS.BKS_QTDINF) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '87000016' OR BKS.BKS_CODPRO = '87000024' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000139' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000163' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000198' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000236' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000244' OR BKS.BKS_CODPRO = '85300055' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000228' OR BKS.BKS_CODPRO = '84000252' OR BKS.BKS_CODPRO = '85300047' OR BKS.BKS_CODPRO = '85300039' OR BKS.BKS_CODPRO = '85300098' ) AND ( YEAR(BKS.BKS_DTPRGU)-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(BKS.BKS_DTPRGU)* 32 + DAY(BKS.BKS_DTPRGU)<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '12' AND BKR.BKR_TPEVAT = '4' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Somar os valores da tag "quantidadeInformada" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" estiver na lista acima
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 4
- Idade do beneficiário for maior ou igual a 12 anos
Denominador: Somatório de todos os procedimentos, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de tratamento odontológico. Observação 3: A contagem dos códigos TUSS, no numerador e no denominador, considerará as quantidades informadas nas guias de tratamento odontológico (no campo “QUANTIDADE INFORMADA DE PROCEDIMENTOS OU ITENS ASSISTENCIAIS” de cada guia). Este critério será adotado independentemente da unidade adotada (boca, região, dente, face, etc.), a fim de considerar as peculiaridades técnicas de cada procedimento e a unidade de informação de cada operadora.
SELECT SUM(BKS.BKS_QTDINF) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE ( YEAR(BKS.BKS_DTPRGU)-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(BKS.BKS_DTPRGU)* 32 + DAY(BKS.BKS_DTPRGU)<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '12' AND BKR.BKR_TPEVAT = '4' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Somar os valores da tag "quantidadeInformada" onde:
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 4
- Idade do beneficiário for maior ou igual a 12 anos
Pontuação
- 1.9 - Razão de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista/Especialista para idosos (PESO 3)
Nomenclatura Simplificada
Cuidado Integral do Idoso
Conceito
Razão de consultas ambulatoriais com generalistas pelo número de consultas ambulatoriais com especialistas para beneficiários na faixa etária de 60 anos ou mais no período considerado.
Método de cálculo
Fonte de Dados
TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar)
Observação: 1 - A operadora deverá observar o correto preenchimento do CBO nas guias de consultas e SP/SADT.
2 - Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
3 - Para cálculo da idade do beneficiário, caso a data de nascimento não esteja preenchida na Guia TISS, esta informação será buscada no SIB, por meio do CNS – Cartão Nacional de Saúde. As guias TISS que não tiverem identificação do beneficiário pelo CNS serão desconsideradas para apuração do indicador. Se os CNS informados nas guias TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, não será possível realizar o correto cálculo do indicador. Caso mais de 20% do total de CNS informados no TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, o indicador não será calculado e a operadora obterá nota Zero. Portanto, a operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde tanto na Guia TISS quanto no SIB.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de consulta ou de SP/SADT (não vinculadas a evento de internação) 10101012 (Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 20101236 (Avaliação geriátrica ampla – AGA), para beneficiários com 60 anos ou mais na data de realização do atendimento, com CBO 225125 (Médico clínico), 225130 (Médico de família e comunidade), 225170 (Médico generalista) ou 225180 (Médico geriatra).
SELECT COUNT(BKS.BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE (BKR.BKR_TPEVAT = '1' OR BKR.BKR_TPEVAT = '2') AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND (BKS.BKS_CODPRO = '10101012' OR BKS.BKS_CODPRO = '20101236') AND ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND (BKR.BKR_CBOS = '225250' OR BKR.BKR_CBOS = '225125' OR BKR.BKR_CBOS = '225130' OR BKR.BKR_CBOS = '225270' OR BKR.BKR_CBOS = '225280') AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 ou 20101236
- Idade do beneficiário for maior ou igual a 60 anos
- Valor da tag "cboExecutante" for igual a 225250 ou 225125 ou 225130 ou 225270 ou 225280
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 1 ou 2
- Tag "tipoInternacao" não deve estar preenchida
Denominador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de consulta ou de SP/SADT (não vinculadas a evento de internação) 10101012 (Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 20101236 (Avaliação geriátrica ampla – AGA), para beneficiários com 60 anos ou mais de idade na data de realização do atendimento, com CBO das demais áreas médicas não consideradas como generalista no Programa, inclusive os CBO’s não identificados. Somente para as guias de reembolso, não serão considerados os CBO’s não identificados.
SELECT COUNT(BKS.BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE (BKR.BKR_TPEVAT = '1' OR BKR.BKR_TPEVAT = '2') AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND (BKS.BKS_CODPRO = '10101012' OR BKS.BKS_CODPRO = '20101236') AND ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND BKR.BKR_CBOS NOT IN ('225250','225125','225130','225270','225280') AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- Valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 ou 20101236
- Idade do beneficiário for maior ou igual a 60 anos
- Valor da tag "cboExecutante" não estiver incluso em 225250, 225125, 225130, 225270, 225280
- Valor da tag "dataSolicitacao" deve ser do ano vigente
- Valor da tag "tipoEventoAtencao" deve ser igual a 1 ou 2
- Tag "tipoInternacao" não deve estar preenchida
Pontuação
- 1.10 - Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Pontuação Base de 0,10)
Não se aplica. Verificar na documentação.
- 1.11 - Participação em Projetos de Indução da Qualidade da ANS (PONTUAÇÃO BASE de até 0,30)
Não se aplica. Verificar na documentação.
- 1.12 - Participação no Projeto de Modelos de Remuneração Baseados em Valor (PONTUAÇÃO BASE de 0,10)
Não se aplica. Verificar na documentação.
- 1.1 - Proporção de Parto Cesáreo (PESO 3) / Estímulo ao Parto Normal – pág. 7/17
- 2 - IDGA
Cálculo IDGA
Para calcular a pontuação do IDGA, deve-se multiplicar o valor dos itens de 1 a 7 por seus respectivos pesos, somar todos os valores e dividir por 7. Em seguida, adicionar a este resultado o valor do item 8. A pontuação nunca deve ser maior do que 1.
- 2.1 - Taxa de Sessões de Hemodiálise Crônica por Beneficiário (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Renal Crônico
Conceito
Número médio de sessões de hemodiálise crônica realizadas por beneficiário de planos que incluem a segmentação ambulatorial, no período considerado.
Método de Cálculo
Obs.: Com fator redutor na pontuação, quando aplicável, de acordo com a Taxa de Ressarcimento de hemodiálise ao SUS, sendo a taxa calculada da seguinte forma:
Os códigos dos procedimentos de hemodiálise das APACS da Tabela de Procedimentos do SUS no SIGTAP- Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (Grupo: Procedimentos Clínicos; Subgrupo: Tratamentos em Nefrologia; Forma de Organização: Tratamento Dialítico) são: 0305010107 (Hemodiálise II – máximo de 3 sessões por semana); 0305010115 (Hemodiálise em paciente com sorologia positiva para HIV e/ou hepatite B e/ou hepatite C (máximo 3 sessões por semana);
e 0305010204 (Hemodiálise Pediátrica - máximo 04 sessões por semana).
Este indicador não se aplica a operadoras com menos de 2 mil beneficiários, não sendo assim calculado.
Fonte de Dados
TISS (Troca De Informações da Saúde Suplementar) SGR - Sistema de Gestão do Ressarcimento SCI - Sistema de Controle de Impugnações SIB - Sistema de Informações de Beneficiários
Observação: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Resultado: Quantidade de sessões de hemodiálise crônica: Código TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de SP/SADT não vinculadas à internação 30909031 (Hemodiálise crônica - por sessão). A contagem dos códigos TUSS considerará as quantidades informadas nas guias de SP/SADT não vinculadas à internação (no campo “QUANTIDADE INFORMADA DE PROCEDIMENTOS OU ITENS ASSISTENCIAIS” de cada guia).
SELECT SUM(BKS.BKS_QTDINF) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE WHERE BKS.BKS_CODPRO = '30909031' AND BKR.BKR_TPEVAT = '2' AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Somar o valor da tag "quantidadeInformada" onde:
- valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 30909031
- valor da tag "tipoEventoAtencao" for igual a 2
- valor da tah "tipoInternacao" não estiver preenchido
- valor da tag "dataProcessamentoGuia" for do ano vigente
Numerador - Taxa de Utilização do SUS:
Número de Eventos de Utilização de Hemodiálise (NUH) – número estimado de procedimentos das APACS do DATASUS para hemodiálise em beneficiários da operadora.
Criar uma tabela para receber os valores a serem utilizados nos cálculos IDSS das operadoras.
Este valor deverá ser informado manualmente.
BBB_TXSUS
Denominador: Resultado: Média anual de beneficiários que possuam plano com a segmentação ambulatorial (Benef)- Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
Denominador - Taxa de Utilização do SUS:
Média anual de beneficiários que possuam plano com a segmentação ambulatorial (Benef)- Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
Pontuação
Após o cálculo do indicador, serão aplicados os métodos de Padronização direta por Faixa Etária; e Bayes Empírico. A partir do resultado apurado, após a padronização, será apurada a pontuação do indicador, conforme tabela a seguir.
- 2.2 - Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista por Idosos (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Médico de Referência do Idoso
Conceito
Número médio de consultas ambulatoriais com generalista por beneficiário na faixa etária de 60 anos ou mais no período considerado.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
TISS e SIB
Observação 1: Para cálculo da idade do beneficiário, caso a data de nascimento não esteja preenchida na Guia TISS, esta informação será buscada no SIB, por meio do CNS – Cartão Nacional de Saúde. Portanto, a operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde tanto na Guia TISS quanto no SIB. Observação 2: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde TUSS 22), nas guias de consultas ou SP/SADT não vinculada à internação 10101012 Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 20101236 (Avaliação geriátrica ampla – AGA) com CBO 225125 (Médico clínico), 225130 (Médico de família e comunidade), 225170 (Médico generalista) ou 225180 (Médico geriatra), para beneficiários com 60 anos ou mais na data de realização do exame.
SELECT COUNT(BKS.BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE (BKR.BKR_TPEVAT = '1' OR BKR.BKR_TPEVAT = '2') AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND (BKS.BKS_CODPRO = '10101012' OR BKS.BKS_CODPRO = '20101236') AND ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND (BKR.BKR_CBOS = '225125' OR BKR.BKR_CBOS = '225130' OR BKR.BKR_CBOS = '225170' OR BKR.BKR_CBOS = '225180') AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 ou 20101236
- valor da tag "tipoEventoAtencao" for igual a 1 ou 2
- valor da tah "tipoInternacao" não estiver preenchido
- valor da tag "dataSolicitacao" for do ano vigente
- valor da tag "cboExecutante" for igual a 225125 ou 225130 ou 225170 ou 225180
- idade do beneficiário for igual ou maior que 60 anos
Denominador: Média anual de beneficiários com 60 anos ou mais que possuam plano com a segmentação ambulatorial - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB).
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_SEGMEN = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde:
- idade do beneficiário for igual ou maior que 60 anos
- Beneficiário estiver ativo
- Plano do beneficiário for da segmentação ambulatorial
Pontuação
Após o cálculo do indicador, será aplicado o método de Padronização direta por Sexo. A partir do resultado apurado, após a padronização, será apurada a pontuação do indicador, conforme tabela a seguir.
- 2.3 - Índice de Dispersão Combinado de Serviços de Urgência e Emergência (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Acesso a Urgência e Emergência
Conceito
O indicador analisa de forma combinada a dispersão e a utilização dos serviços de urgência e emergência que compõem a rede da operadora. A Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência representa a proporção de municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam disponibilidade de serviços de urgência e emergência na rede assistencial da operadora, em relação aos municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam previsão de cobertura de serviços de urgência e emergência. A Utilização de Prestadores de Urgência/Emergência que compõem a Rede da Operadora representa a proporção de estabelecimentos de urgência/emergência cadastrados na rede assistencial dos planos na área de atuação dos produtos, dentre aqueles estabelecimentos de urgência/emergência na área de atuação dos produtos que foram efetivamente utilizados pelos beneficiários da operadora.
Método de Cálculo
Esses dados devem ser informados de maneira manual em uma tabela que receberá os dados de cada operadora para cálculo do IDSS.
Pontuação
- 2.4 - Taxa de Primeira Consulta ao Dentista no ano por Beneficiário (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Consulta com Dentista
Conceito
Esse indicador tem como objetivo avaliar a ida ao dentista anualmente para mensurar o acesso à prevenção de doenças e promoção da saúde bucal. É representado pelo número médio de primeiras consultas odontológicas por beneficiário da operadora no período considerado.
Método de cálculo
Fonte de Dados
TISS e SIB
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de tratamento odontológico 81000065 (Consulta odontológica inicial) e 81000030 (Consulta Odontológica) para o beneficiário univocamente identificado pelo número CNS, com 2 anos ou mais de idade na data da consulta (soma da quantidade de 1ª consulta no ano).
SELECT BKR.BKR_MATRIC, BKS.BKS_QTDINF, BKR.BKR_DATREA, BKS.R_E_C_N_O_ FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON B3K.B3K_MATRIC = BKR.BKR_MATRIC WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '81000065' OR BKS.BKS_CODPRO = '81000030') AND BKR.BKR_TPEVAT = '4' AND B3K.B3K_CNS <> '' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' --COM ESSES DADOS, FAZER UM WHILE NO ADVPL PARA VERIFICAR QUAL A PRIMEIRA --CONSULTA DE CADA UMA DAS MATRICULAS QUE RETORNARAM. SOMAR ESSE RESULTADODenominador: Média anual de beneficiários com 2 anos ou mais de idade, que possuam plano com a segmentação odontológica - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_SEGMEN = '2' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Observação: 1 - A Operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS – Cartão Nacional de Saúde nas guias de tratamento odontológico.
2 - As guias TISS que não tiverem identificação do beneficiário pelo CNS serão desconsideradas para apuração do indicador. Se os CNS informados nas guias TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, não será possível realizar o correto cálculo do indicador. Caso mais de 20% do total de CNS informados no TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, o indicador não será calculado e a operadora obterá nota Zero.
3 - Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Pontuação
- 2.5 - Índice de Dispersão Combinado da Rede Assistencial Odontológica (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Acesso ao Dentista
Conceito
O indicador analisa de forma combinada a dispersão e a utilização dos serviços odontológicos que compõem a rede da operadora. A Dispersão da Rede Assistencial Odontológica representa a proporção dos municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam disponibilidade de prestadores odontológicos na rede assistencial da operadora, em relação aos municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam previsão de cobertura assistencial odontológica. A Utilização de Prestadores Odontológicos que compõem a Rede da Operadora representa a proporção de estabelecimentos odontológicos cadastrados na rede assistencial dos planos na área de atuação dos produtos, dentre aqueles estabelecimentos odontológicos cadastrados na rede assistencial dos planos na área de atuação dos produtos que foram efetivamente utilizados pelos beneficiários da operadora.
Método de Cálculo
Esses dados devem ser informados de maneira manual em uma tabela que receberá os dados de cada operadora para cálculo do IDSS
Pontuação
- 2.6 - Frequência de Utilização de Rede de Hospitais com Atributo de Qualidade (PESO 1)
Conceito
Mostra a proporção de utilização pelos beneficiários da operadora, de rede de hospitais com Atributo de Qualidade, conforme o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, nos termos da Resolução Normativa 405/2016, comparativamente ao total de utilização da rede da operadora. A rede avaliada é a hospitalar. Os atributos de qualidade são os definidos no Anexo V da RN 405/2016, conferidos e/ou informados por Entidades participantes do QUALISS. Serão considerados para cálculo deste indicador os seguintes atributos de qualidade que estiverem disponíveis em 31 de dezembro do ano-base do IDSS avaliado:
Método de Cálculo
Sendo:
U = Utilização por prestador i (nº de guias TISS)
SELECT DISTINCT COUNT(BKR.BKR_NMGOPE) FROM BKRT10 BKR WHERE BKR.BKR_DATPRO BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''A = Atributo de Qualidade da Rede em 31 de dezembro; se a rede prestadora possui um dos atributos de qualidade do Quadro 1, então, Ai = 1, senão, Ai = 0
Informar manualmente. Criar uma tabela para cadastro das redes prestadoras.
UT = Total de Utilização de rede com atributo de qualidade
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
URQ = Frequência de utilização de rede qualificada (prestador com atributo de qualidade)
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
UNQ = Utilização não qualificada
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
PNQ = Prestador não Qualificado
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
Definição de termos utilizados no indicador
Total de Utilização de rede de Hospitais com atributo de qualidade – É a soma do número de guias TISS dos prestadores elencados no quadro 1 e que possuam os respectivos atributos de qualidade. Total de Utilização de rede de Hospitais- É a soma do número de guias TISS de todos os prestadores hospitalares.
Pontuação
- 2.7 - Frequência de Utilização de Rede de SADT com Atributo de Qualidade (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Qualidade de Laboratórios
Conceito
Mostra a proporção de utilização pelos beneficiários da operadora, de rede com Atributo de Qualidade, conforme o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, nos termos da Resolução Normativa 405/2016, comparativamente ao total de utilização da rede da operadora. As redes avaliadas são a rede de serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento (SADT). Os atributos de qualidade são os definidos no Anexo V da RN 405/2016, conferidos e/ou informados por Entidades participantes do QUALISS. Serão considerados para cálculo deste indicador os seguintes atributos de qualidade que estiverem disponíveis em 31 de dezembro do ano-base do IDSS avaliado:
Método de Cálculo
Sendo:
U = Utilização por prestador i (nº de guias TISS)
SELECT DISTINCT COUNT(BKR.BKR_NMGOPE) FROM BKRT10 BKR WHERE BKR.BKR_DATPRO BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''A = Atributo de Qualidade da Rede em 31 de dezembro; se a rede prestadora possui um dos atributos de qualidade do Quadro 1, então, Ai = 1, senão, Ai = 0
Informar manualmente. Criar uma tabela para cadastro das redes prestadoras.
UT = Total de Utilização de rede com atributo de qualidade
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
URQ = Frequência de utilização de rede qualificada (prestador com atributo de qualidade)
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
UNQ = Utilização não qualificada
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
PNQ = Prestador não Qualificado
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
Definição de termos utilizados no indicador
Total de Utilização de rede de SADT com atributo de qualidade – É a soma do número de guias TISS dos prestadores elencados no quadro 1 e que possuam os respectivos atributos de qualidade. Total de Utilização de rede de SADT - É a soma do número de guias TISS de todos os prestadores de SADT.
Pontuação
- 2.8 - Índice de efetiva comercialização de planos individuais (BÔNUS até8 Índice de efetiva comercialização de planos individuais (BÔNUS até 10%)
Nomenclatura Simplificada
Acesso à contratação individual
Conceito
Crescimento de beneficiários titulares na carteira de planos individuais regulamentados.
Método de Cálculo
O cálculo dependerá do atingimento das metas estabelecidas para crescimento da carteira de beneficiários titulares de planos individuais. A fórmula de cálculo para elegibilidade ao bônus é dada a seguir: Crescimento da Carteira de beneficiários titulares:
Observação: Este indicador (bônus) não se aplica às operadoras da modalidade de autogestão.
Fonte de dados
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários; RPS – Sistema de Registro de Planos de Saúde.
Nº Beneficiários titulares em planos individuais – Média do número de beneficiários titulares em planos individuais regulamentados no ano-base avaliado (ano) e no ano-base anterior (ano-1).
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_FORCON = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''INFORMAR MANUALMENTE O NUMERO DE BENEFICIÁRIOS ATIVOS NO ANO PASSADO?
Dados do XML:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 ou 20101236
- valor da tag "tipoEventoAtencao" for igual a 1 ou 2
- valor da tah "tipoInternacao" não estiver preenchido
- valor da tag "dataSolicitacao" for do ano vigente
- valor da tag "cboExecutante" for igual a 225125 ou 225130 ou 225170 ou 225180
- idade do beneficiário for igual ou maior que 60 anos
Pontuação
Para operadoras exclusivamente médico-hospitalares:
Para operadoras exclusivamente odontológicas:
Para operadoras MH que operam planos exclusivamente odontológicos:
O bônus obtido será aplicado à dimensão através da seguinte forma:
- 2.1 - Taxa de Sessões de Hemodiálise Crônica por Beneficiário (PESO 1)
...
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