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- 4 - IDGR
Cálculo IDGR
Para calcular a pontuação do IDGR, deve-se multiplicar o valor dos itens de 1 a 4 por seus respectivos pesos, somar todos os valores e dividir por 4. Em seguida, adicionar a este resultado o valor do item 5. A pontuação nunca deve ser maior do que 1.
- 4.1 - Índice composto de Qualidade Cadastral (SIB) (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Qualidade dos Dados de Cadastro do Cliente
Conceito
É uma medida da qualidade dos dados cadastrais de beneficiários de uma Operadora, relativa aos campos de identificação do beneficiário e de identificação do plano ao qual está vinculado, conforme seu cadastro no Sistema de Informações de Beneficiários.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários; RPS – Sistema de Registro de Planos de Saúde; e SCPA – Sistema de Cadastro de Planos Antigos.
Numerador:
SELECT ( SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3K.B3K_SITANS = 'A' AND B3K_TIPDEP = '1' AND B3J.B3J_STATUS = '2' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = '' ) + ( SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) <= '17' AND B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3K.B3K_SITANS = 'A' AND B3K_TIPDEP <> '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' )Dados do XML:
Contar a tag "codigoBeneficiário" onde:
- beneficiário estiver ativo
- beneficiário for titular
- plano do beneficiário estiver ativo
+
Contar a tag "codigoBeneficiário" onde:
- beneficiário estiver ativo
- idade do beneficiário for menor ou igual a 17 anos
- beneficiário não for titular
Denominador:
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K WHERE B3K.B3K_SITANS = 'A' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML:
Contar a tag "codigoBeneficiário" onde:
- beneficiário estiver ativo
Pontuação
Bônus na pontuação
Será acrescentado à pontuação obtida pela Operadora no Indicador Percentual de Qualidade Cadastral, 0,05 pontos quando o percentual de Beneficiários dependentes Menores Validados no Cadastro de Beneficiários da Operadora na ANS encontrar-se entre 85% e 95% (incluindo-se esses limites percentuais); e 0,1 ponto quando o percentual de Beneficiários Menores Validados no Cadastro de Beneficiários da Operadora na ANS encontrar-se acima de 95%.
- 4.2 - Taxa de utilização do SUS (PESO 1)
N/A
- 4.3 - Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (Razão TISS) ( Peso 2)
Nomenclatura Simplificada
Qualidade da Informação em Saúde Enviada para a ANS
Conceito
Relação entre o Total do Valor Informado em Reais dos eventos de atenção à
saúde do Padrão TISS enviados pela operadora de plano privado de saúde à
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a soma do valor em Reais da
Despesa dos Eventos/Sinistros Conhecidos ou Avisados de Assistência à Saúde
Hospitalar e Odontológica e da Receita das Contraprestações de
Corresponsabilidade Cedida, exceto despesas com o Sistema Único de Saúde –
SUS e Recuperações, informado pela operadora no Documento de Informações
Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS, no
período considerado.
Método de cálculo 
- Definição de termos utilizados no indicador
Total do valor informado em Reais dos eventos de atenção à saúde –
corresponde ao somatório do conteúdo do campo 050 “Valor informado da
guia”; do campo 094 “Valor da cobertura contratada na competência”; do
campo 103 “Valor total dos itens fornecidos” e do campo 116 “Valor total
informado” enviados pela operadora e incorporados ao banco de dados da ANS,
conforme estabelecido no Padrão TISS, no período considerado. - Dados do XML
- Somar o valor da tag "" onde:
- Total do valor em Reais da despesa assistencial – corresponde ao valor em
Reais da Despesa Assistencial dos EVENTOS/ SINISTROS CONHECIDOS OU
AVISADOS e da Receita de CONTRAPRESTAÇÕES DE CORRESPONSABILIDADE
CEDIDA, de ASSISTÊNCIA À SAÚDE HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA,
informados no Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos
de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS, conforme estabelece sua norma, no
período considerado.
As contas dessas despesas e receitas consideradas no DIOPS para comparação
com o valor informado no TISS são:
311711011; 311711013; 311711021; 311711023; 311711031; 311711033;
311711041; 311711043; 311711051; 311711053; 311711061; 311711063;
311712011; 311712031; 311712033; 311712041; 311712043; 311712051;
311712053; 311712061; 311712063; 311721011; 311721013; 311721021;
311721023; 311721031; 311721033; 311721041; 311721043; 311721051;
311721053; 311721061; 311721063; 311722011; 311722031; 311722033;
311722041; 311722043; 311722051; 311722052; 311722053; 311722061;
311722063;
411111011; 411111017; 411111021; 411111027; 411111031; 411111037;
411111041; 411111047; 411111051; 411111057; 411111061; 411111067;
411112031; 411112037; 411112041; 411112047; 411112051; 411112057;
411112061; 411112067; 411121011; 411121017; 411121021; 411121027;
411121031; 411121037; 411121041; 411121047; 411121051; 411121057;
411121061; 411121067; 411122031; 411122037; 411122041; 411122047; - 411122051; 411122057; 411122061; 411122067; 411211011; 411211021;
411211031; 411211041; 411211051; 411211061; 411212031; 411212041;
411212051; 411212061; 411221011; 411221021; 411221031; 411221041;
411221051; 411221061; 411222031; 411222041; 411222051; 411222061;
411311011; 411311021; 411311031; 411311041; 411311051; 411311061;
411312031; 411312041; 411312051; 411312061; 411321011; 411321021;
411321031; 411321041; 411321051; 411321061; 411322031; 411322041;
411322051; 411322061; 411411011; 411411017; 411411021; 411411027;
411411031; 411411037; 411411041; 411411047; 411411051; 411411057;
411411061; 411411067; 411412031; 411412037; 411412041; 411412047;
411412051; 411412057; 411412061; 411412067; 411421011; 411421017;
411421021; 411421027; 411421031; 411421037; 411421041; 411421047;
411421051; 411421057; 411421061; 411421067; 411422031; 411422037;
411422041; 411422047; 411422051; 411422057; 411422061; 411422067;
411511011; 411511021; 411511031; 411511041; 411511051; 411511061;
411512031; 411512041; 411512051; 411512061; 411521011; 411521021;
411521031; 411521041; 411521051; 411521061; 411522031; 411522041;
411522051; 411522061; 411711011; 411711017; 411711021; 411711027;
411711031; 411711037; 411711041; 411711047; 411711051; 411711057;
411711061; 411711067; 411712031; 411712037; 411712041; 411712047;
411712051; 411712057; 411712061; 411712067; 411721011; 411721017;
411721021; 411721027; 411721031; 411721037; 411721041; 411721047;
411721051; 411721057; 411721061; 411721067; 411722031; 411722037;
411722041; 411722047; 411722051; 411722057; 411722061; 411722067;
411911011; 411911017; 411911021; 411911027; 411911031; 411911037;
411911041; 411911047; 411911051; 411911057; 411911061; 411911067;
411912031; 411912037; 411912041; 411912047; 411912051; 411912057;
411912061; 411912067; 411921011; 411921017; 411921021; 411921027;
411921031; 411921037; 411921041; 411921047; 411921051; 411921057;
411921061; 411921067; 411922031; 411922037; 411922041; 411922047;
411922051; 411922057; 411922061; 411922067. - Dados do XML
- Somar o valor da tag "valorInformado" onde:
- Pontuação
- 4.4 - Proporção de Glosas de Pagamentos a Prestadores de Serviços de Saúde (Peso 1)Nomenclatura Simplificada
Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais, Laboratórios e Profissionais de Saúde- Conceito
Indicador que visa representar a relação entre os valores cobrados pelos prestadores de serviços de saúde às operadoras de planos de saúde e as glosas aplicadas pelas mesmas, assim como a relação entre a quantidade de prestadores com glosas e o total de prestadores com os quais a operadora promoveu troca de informações no Padrão TISS no período selecionado
Método de cálculo 
- Conceito
- 4.1 - Índice composto de Qualidade Cadastral (SIB) (PESO 2)
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