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Novas classes de erro quando valor 100% contestado

Âncora
T3 T3

Foram criadas duas novas classes de erro com as seguintes descrições:

• 207 - "Procedimento valorizado integralmente em Filme e cobrado integralmente em HM/UCO"
• 208 - "Procedimento valorizado integralmente em HM/UCO e cobrado integralmente em Filme"
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O mais comum é o ROL conter procedimentos que contenham HM/UCO e não contenham filme. Embora atualmente não hajam procedimentos no ROL da Unimed cuja valorização seja inteiramente em Filme, o sistema permite essa função e foram tratadas ambas as situações.

Na importação da A500 XML, após aplicar as regras explicadas no tópico acima, caso o movimento resulte em valor reconhecido zero, então será glosado com a glosa correspondente de acordo com a situação:

• Quando o valor cobrado estiver inteiramente em HM/UCO e o sistema tiver valorizado apenas filme, será glosado com a classe de erro 207
• Quando o valor cobrado estiver inteiramente em Filme e o sistema tiver valorizado apenas HM/UCO, será glosado com a classe de erro 208

Em ambos os casos, não serão alterados o valor principal/auxiliar nem o valor glosado, pois nesse caso não irá gerar glosa 34.

Contestação quando classes de erro 34 e 207/208 ocorrem concomitantemente

Âncora
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Quando houver a cobrança de 100% do valor do procedimento em um campo para o qual o ROL não prevê valor e a cobrança também for a maior do que o total do procedimento no ROL, ocorrerá glosa 34 além da glosa 207/208.

Nesse caso, se o movimento for validado para pagar conforme contrato, então o PTU A550 de questionamento será exportado segundo a seguinte regra:

• O valor total reconhecido (valor do sistema) será enviado no A550 dividido entre os campos onde a executora cobrou, na proporção em que foi cobrado.

  • Exemplo 1

    	HM	CO	Filme	Total	Resultado
    ROL	100,00	50,00	0,00	150,00
    Cobrança	0,00	0,00	170,00	170,00	O sistema gerará glosa 34 devido ao valor de 170,00 ser maior que os 150,00 do ROL e também glosa 207/208 em função da cobrança ter sido 100% efetuada em filme enquanto o ROL prevê apenas HM e CO

    Se mesmo assim a Unimed origem optar por validar o movimento para pagar conforme contrato, deverá gerar um questionamento (A550) onde serão reconhecidos os 150,00 valorizados pelo sistema, porém, esse valor deverá ser exportado divido entre os campos de valor (HM, CO e Filme) na mesma proporção em que foram cobrados. No caso, 100% em filme.
    Se a Unimed origem do beneficiário optou por validar as glosas e pagar, ela então deverá acatar o valor de filme que foi cobrado, podendo contestar apenas o valor mas não a distribuição.
    
    

  • Exemplo 2

    	HM	CO	Filme	Total	Resultado
    ROL	0,00	0,00	100,00	100,00
    Cobrança	100,00	50,00	0,00	150,00	Será gerada glosa 207/208 além da glosa 34 em função do valor
    Reconhecido	66,66	33,34	0,00	100,00

    Se a Unimed origem optar por pagar conforme contrato, o A550 deve ser exportado questionando os 50,00 a mais e reconhecendo os 100,00 do ROL da seguinte forma, já que 66% do valor foi cobrado HM e 33% do valor foi cobrado em CO:
    

Importante: Serão consideradas as mesmas regras para taxa quando ocorrer a glosa 153 juntamente com a 207/208. O comportamento é o mesmo, devendo reconhecer o valor das taxas conforme a valorização do GPS, porém, no a550 deve ser exportado na proporção em que foi cobrado (tx_AdmServico, tx_AdmFilme, tx_AdmCO).