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Informações Gerais

   Legenda: 1 – Inovação 2 – Manutenção (Os demais campos devem ser preenchidos para ambos os processos). 

Objetivo

Este documento tem como objetivo especificar a criação do processo de monitoramento TISS na versão 3.03 no Microsiga Protheus Planos de Saúde.
O processo será atendido com a disponibilização das rotinas de Envio de Dados,  Retorno de Dados e Controle de Qualidade para tratar das informações a serem enviadas e recebidas da Agência Nacional de Saúde (ANS). 

Definição da Regra de Negócio - Narrativa

Envio de Dados

O envio de dados de monitoramento para a ANS consiste basicamente no envio detalhado das despesas pagas pela operadoras de planos de saúde (médicas e odontológicas) com informações do beneficiário, do profissional executante e da identificação das despesas.
As informações necessárias para compor o arquivo XML  devem atender ao componente de Conteúdo e Estrutura definido nas especificações da TISS versão 3.03.00.
O arquivo XML deverá ser escrito obedecendo as regras da especificação do componente de Comunicação definido também nas especificações da TISS versão 3.03.00.
As informações enviadas deverão ser gravadas numa estrutura de três tabelas onde na tabela B4M (arquivos) se armazena informações gerais do arquivo como nome do arquivo, data de envio, tipo de arquivo etc. Na tabela B4N (guias) deverão ser gravadas as informações referentes a identificação da guia / despesa no SIGAPLS, do beneficiário e do profissional executante. No arquivo B4O (procedimentos), vinculado a tabela de guias deverão ser gravados todos os procedimentos referentes a guia como código, grupo, valor de pagamento e coparticipação. 

Retorno de Dados

O retorno de dados de monitoramento a ser disponibilizado pela ANS para a operadora contém as possíveis críticas das informações entregues à ANS através do arquivo de envio do monitoramento.
Além da leitura do arquivo a rotina de retorno deverá armazenar e apresentar para o usuário as informações recebidas de forma clara e objetiva vinculando quando necessário as informações recebidas com suas respectivas guias gravadas no SIGAPLS.
As informações recebidas deverão ser gravadas numa estrutura de três tabelas onde na tabela B4M (arquivos) se armazena informações gerais do arquivo como nome do arquivo, data de recebimento, etc. Na tabela B4N (guias) deverão ser gravadas as informações de status da guia em relação ao monitoramento. Na tabela B4P (erros), esta vinculado a tabela B4O (procedimentos) deverão ser gravados todos os erros retornados pela ANS referente ao arquivo de envio enviado anteriormente e identificado dentro do arquivo de retorno que está sendo lido.
Os registros de retorno gravados na tabela B4O (procedimentos) deverão possuir um campo Tipo que os diferenciem dos registros enviados que estarão gravados na mesma tabela.

 Controle de Qualidade

O controle de qualidade do monitoramento TISS consiste em receber da ANS um arquivo com as informações que estão em desacordo com os critérios de qualidade definido pela agência.
Além da leitura do arquivo a rotina de controle de qualidade deverá armazenar e apresentar para o usuário as informações recebidas de forma clara e objetiva vinculando quando necessário as informações recebidas com suas respectivas guias gravadas no SIGAPLS.
Além da leitura do arquivo a rotina de controle de qualidade deverá armazenar e apresentar para o usuário as informações recebidas de forma clara e objetiva vinculando quando necessário as informações recebidas com suas respectivas guias gravadas no SIGAPLS.
As informações recebidas deverão ser gravadas numa estrutura de três tabelas onde na tabela B4M (arquivos) se armazena informações gerais do arquivo como nome do arquivo, data de recebimento, etc. Na tabela B4N (guias) deverão ser gravadas as informações de status da guia como número da guia na operadora, tipo de guia (Consulta, SADT, Internação, etc). Na tabela B4O (procedimentos) vinculada a tabela B4N deverão ser armazenados todos os procedimentos encontrados identificados para a guia com informações de código de tabela e código do procedimento, e por fim na tabela B4P (críticas) vinculada a tabela B4O a lista de críticas encontradas para cada procedimento.

Especificação Funcional

Janela Principal

Na janela principal do Mnitoramento TISS deverá ser apresentado em forma de grid as informações dos lotes / arquivos gerados. No topo da janela numa área reservada será apresentado um conjunto de 4 check-box onde o usuário poderá optar por visualizar: a) Todos os lotes (opção padrão), 2) Processado Retorno, 3) Processado Qualidade. A opção do check-box foi substituída por sugestão de filtros do browse.
A janela principal tera um menu com as seguintes opções:
1 - Processar Envio;
2 - Gerar Arq. Envio;
Para esta opção criar uma pergunta ou opção onde o usuário irá escolher se será a geração definitiva (sistema vai atualizar contas medicas) ou se é geração de conferência.
3 - Detalhar Arquivo;
4 - Imp. Arq. Retorno;
5 - Imp. Arq. Qualidade;
6 - Relatório Monitoramento.
Abaixo o protótipo da janela Principal descrita acima:

Janela Detalhe

As opção Detalhar Arquivo abrirá uma nova janela referente ao arquivo selecionado na tela principal onde será possível visualizar as informações das guias, procedimentos e críticas.
Na parte superior num grid que ocupa a tela de lado a lado teremos as informações da guias. As abas Guias e Qualidade funcionará como um filtro. Quando selecionada a aba Guias as informações de envio serão apresentadas, e quando a aba Qualidade for selecionada o que deve aparecer são as informações importadas pelo arquivo de monitoramento da qualidade.
Abaixo do grid superior outros dois deverão dividir a parte inferior da janela. O grid da esquerda deverá apresentar as informações dos procedimentos processadas referentes a guia selecionada no grid superior, e no lado esquerdo da tela o grid de crítica (envio/retorno) ou erros (qualidade) deverá mostrar as informações de críticas e erros do procedimento selecionado no grid do lado esquerdo.
Abaixo o protótipo da janela Detalhe descrita acima: Aqui também, os check-bos foram substituídos por sugestão de filtro do browse.

Nos itens especificados abaixo sempre que se tratar de leitura ou escrita de arquivo no padrão XML considere os métodos da classe TXmlManager que pode ser consultada aqui.

Opção 1 - Processar Arquivo

Esta é a opção que irá efetuar a leitura das tabelas de contas médicas do PLS, processar as informações encontradas para a gravação das tabelas de monitoramento com as informações a serem enviadas.
O arquivo gerado deverá ser limitado a 10.000 registros, quando ultrapassar a quantidade de registros um novo arquivo com um novo sequencial deverá ser gerado com os próximos 10.000 registros ou registros restantes. 

1. O usuário clica na opção Processar Envio;
   1. O sistema apresenta a janela de perguntas com os seguintes itens:
      1. Operadora ?
      2. Ano competência ?
      3. Mês competência ?
      4. RDA de ?
      5. RDA até ?
      6. Protocolo de ?
      7. Protocolo até ?
      8. Considera guias estornadas ?
      9. Gerar como exclusão ?
   2. Confirme clicando em Ok;
   3.  Baseado nos filtros do item a o sistema irá ler as seguintes tabelas:
      1. Para guias de Consulta e SADT:
         1. BD5 - dados do beneficiários, dados do contratado, dados da guia;
      2. Para guias de Internação
         1. BE4 - dados do beneficiário, dados do contratado, dados da internação;
      3. Para ambas as guias
         
         1. BTS - pela matrícula da BD5 ou BE4 complementar dados do beneficiário;
         2. BA0 - registro da operadora;
         3. BD6 - valores de coparticipação, dados do executante;
         4. BAQ - informações de especialidade;
         5. BD7 - valores de pagamento, valores de glosas;
         6. BCI - para filtrar protocolo "de" "até";
         7. BAU - CPF / CNPJ do prestador;
         8. BB8 - para pegar o CNES do local de atendimento;
         9. BA1 ou BA3 para informações de produto do beneficiário;
         10. BI3 - informações do produto do beneficiário na ANS;
         11. BXX - Importação XML TISS;
         12. BI3 - Produto Saúde.
   4. Para iniciar o processamento deverá ser gravado na tabela B4M - Monitoramento TISS as seguintes informações:
      1. B4M_SUSEP - número de registro da operadora na ANS - BA0_SUSEP;
      2. B4M_STATUS - status inicial do arquivo como 1-Em processamento ( consulta o arquivo Padrao_TISS_Componente_Organizacional_201606.pdf página 57 da ANS );
      3. B4M_PRORET - processado retorno ? 0-Nao;
      4. B4M_QTDCRI - quantidade de críticas - 0 (zero);
      5. B4M_NUMLOT - sequencial automático por competência;
      6. B4M_CMPLOT - competência do lote no AAAAMM;
      7. B4M_NMAREN - nome do arquivo;
      8. B4M_DTPREN - data de processamento do envio;
      9. B4M_HRPREN - hora de processamento do envio;
      10. B4M_DTPRRE - data de processamento do retorno;
      11. B4M_HRPRRE - hora de processamento do retorno;
      12. B4M_DTPRMO - data de processamento do arquivo de qualidade;
      13. B4M_HRPRMO - hora de processamento do arquivo de qualidade;
      14. B4M_CODUSR - código do usuário protheus;
      15. B4M_VERTIS - versão TISS da operadora - BA0_TISVER.
      16. B4M_CODREJ - código de rejeição;
      17. B4M_QTRGIN - quantidade de registros incluídos;
      18. B4M_QTRGAL - quantidade de registros alterados;
      19. B4M_QTRGEX - quantidade de registros excluídos;
      20. B4M_QTRGER - quantidade de registros com erros;
   5. Durante o processamento deverá ser gravado na tabela B4N - Guias Monitoramento as seguintes informações:
      Para uma completa compreensão da forma como cada guia e evento do sistema dever ser enviado, é imprescindível a leitura do arquivo Padra_TISS_Componente_Organizacional_201606.pdf páginas 56-72 da ANS.
      
      1. Para guias de Consulta, SADT e Reembolso
         1. B4N_NMGOPE - número guia operadora - BD5_CODOPE+BD5_CODLDP+BD5_CODPEG+BD5_NUMERO;
         2. B4N_NMGPRE - número guia prestador - guias: BD5_NUMIMP;
         3. B4N_IDEREE - identificação de reembolso - BD5_TIPGUI = 04 - B4N_NMGOPE;
         4. B4N_NMGPRI - número da SADT principal - BEA_OPEMOV+BEA_ANOAUT+BEA_MESAUT+BEA_NUMAUT;
      2. Para guias de Internação
         1. B4N_NMGOPE - número guia operadora - BE4_CODOPE+BE4_CODLDP+BE4_CODPEG+BE4_NUMERO BE4_ANOINT+BE4_MESINT+BE4_NUMINT;
         2. B4N_NMGPRE - número guia prestador - Internação: BE4_NUMIMP;
         3. B4N_SOLINT - solicitação de internação - BE4_TIPGUI = 03 - BE4_CODOPE+BE4_ANOINT+BE4_MESINT+BE4_NUMINT;
         4. B4N_TIPINT - tipo de internação - BE4_GRPINT;
         5. B4N_REGINT - grupo de internação - BE4_REGINT;
         6. B4N_CODCID - código CID10 - BE4_CIDREA,BE4_CID;
         7. B4N_MOTSAI - motivo da saída - BE4_TIPALT;
         8. B4N_INAVIV - indicação de nascido vivo - BE4_ATERNA;
         9. B4N_NRDCNV - número da declaração de nascido vivo - BE4_NRDCNV;
         10. B4N_NRDCOB - número da declaração de óbito - BE4_NRDCOB;
         11. B4N_TIPFAT - tipo de faturam etno - BE4_TIPFAT;
         12. B4N_DIAACP - diárias acompanhante - BR8_TIPDIA;
      3. Para todos os tipos de guia
         1. B4N_TPRGMN - tipo de registro do monitoramento - 1-Inclusão, 2-Alteração ou 3-Exclusão;
         2. B4N_CNES - código nacional de estabelecimento de saúde - BB8_CNES do contratado executante;
         3. B4N_VTISPR - versão TISS prestador - Se existe BXX, BXX_TISVER, senão BAU_VERTIS;
         4. B4N_FORENV - forma de envio - BD6_TPGRV;
         5. B4N_CDMNEX - código do município do executante - BB8_CODMUN senão BAU_MUN
         6. B4N_RGOPIN - registro operadora intermediária - BA0_SUSEP
         7. B4N_NUMCNS - CNS do beneficiário - BTS_NRCRNA;
         8. B4N_SEXO - sexo do beneficiário - BTS_SEXO;
         9. B4N_DATNAS - data de nascimento - BTS_DATNAS;
         10. B4N_CDMNRS - código do município de residência - BTS_CODMUN;
         11. B4N_SCPRPS - número de registro do plano - BI3_SCPA/BI3_SUSEP;
         12. B4N_TPEVAT - tipo evento atenção - 1-Consulta, 2-SADT, 3-Internação, 4-Odonto, 5-Honorario - BD6_TIPGUI e plsiscon();
         13. B4N_OREVAT - origem evento atenção - 1 - Rede contratada, 2 - Rede própria coop., 3 - Rede própria demais e 4 - Reembolso ao benef. - BAG;
         14. B4N_INDACI - indicação de acidente - BE4/BD5_INDACI;
         15. B4N_TIPADM - caráter de atendimento - BE4/BD5_TIPADM;
         16. B4N_TIPATE - tipo de atendimento - BD5_TIPATE;
         17. B4N_DATPAG - data de pagamento - condicional - BD5/BE4_DTPAGT;
         18. B4N_DTPRGU - data de processamento da guia - BD5/BE4_DATPRO;
         19. B4N_VLTINF - valor total informado - Quando PTU (BD6_SEQIMP preenchido) ∑ dos BD7_VLRAPR, senão ∑ dos BD6_VLRAPR da guia;
         20. B4N_VLTPRO - valor total processado - ∑ (BD7_VLRMAN - BD7_VLRGLO) da guia;
         21. B4N_VLTPGP - valor total de todos procedimentos BR8_TPPROC = 0 pagos - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         22. B4N_VLTDIA - valor total de todos procedimentos BR8_TPPROC = 4 pagos - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         23. B4N_VLTTAX - valor total de todos procedimentos BR8_TPPROC = 3 pagos - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         24. B4N_VLTMAT - valor total de todos procedimentos BR8_TPPROC = 1 pagos - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         25. B4N_VLTOPM - valor total de todos procedimentos BR8_TPPROC = 5 pagos - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         26. B4N_VLTMED - valor total de todos procedimentos BR8_TPPROC = 2 pagos - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         27. B4N_VLTGLO - valor total de glosa - ∑ dos BD7_VLRGLO da guia;
         28. B4N_VLTGUI - valor total pago - ∑ dos BD7_VLRPAG da guia;
         29. B4N_VLTFOR - valor total pago diretamente aos fornecedores - ∑ dos D1_TOTAL via B19;
         30. B4N_VLTTBP - valor total pago tabela propria - ∑ dos BD7_VLRPAG dos procedimentos da guia que estejam no tipo de tabela 00;
         31. B4N_VLTCOP - valor total de coparticipação - ∑ dos BD6_VLRPF da guia;
   6. Durante o processamento deverá ser gravado na tabela B4O - Eventos Monitoramento as seguintes informações:
      1. Para guias de Consulta, SADT e Reembolso
         1. B4O_DATSOL - data de solicitação - BEA_DATSOL;
         2. B4O_TIPCON - tipo de consulta - BD5_TIPCON;
      2. Para guias de Internação
         1. B4O_DATSOL - data de solicitação - BE4_DATSOL;
         2. B4O_DTFIFT - data término faturamento - BE4_DTALTA;
      3. Para todos os tipos de guia
         1. B4O_DATAUT - data de autorização
            1. quando internação e não vazio BE4_DTINIF, senão BE4_DATPRO;
            2. outras guias, se existe liberação BEA_DATSOL senão BD5_DATPRO;
         2. B4O_DATREA - data de realização - BD6_DATPRO;
         3. B4O_IDEEXC - identificador do executante - BAU_TIPPE - 1-CPF ou 2-CNPJ;
         4. B4O_CPFCNP - CPF ou CNJ do prestador - BAU_CPFCGC;
         5. B4O_DTPAGT - data de pagamento - BD5/BE4_DTPAGT;
         6. B4O_DTINFT - data início faturamento - BD6_DATPRO, quando internação e não vazio BE4_DTINIF, senão BE4_DATPRO;
         7. B4O_DTPROT - data protocolo cobrança - BCI_DATREC;
         8. B4O_CBOS - código CBOS - BAQ_CBOS;
         9. B4O_DIACP - diárias acompanhante - BR8_TIPDIA;
         10. B4O_DIAUTI - diárias UTI - BR8_TIPDIA;
         11. B4O_CODTAB - código da tabela -BD6_CODPAD - terminlogia 87;
         12. B4O_CODGRU - código do grupo - Terminologia 63;
         13. B4O_CODPRO - código do procedimento -BD6_CODPRO - terminologia 64 quando NÂO informado de forma individualizada;
         14. B4O_CDDENT - código do dente - BD6_DENREG;
         15. B4O_CDREGI - código da região - BD6_DENREG; ???
         16. B4O_CDFACE - código da face do dente - BD6_FADENT;
         17. B4O_QTDINF - quantidade informada - BD6_QTDAPR;
         18. B4O_VLRINF - valor informado - BD6_VLRAPR,BD7_VLRAPR;
         19. B4O_QTDPAG - quantidade paga - BD6_QTDPRO;
         20. B4O_VLPGPR - valor pago procedimento - ∑ BD7_VLRPAG;
         21. B4O_VLRPGFR - valor pago ao fornecedor - D1_TOTAL via B19;
         22. B4O_CNPJFR - CNPJ fornecedor - A2_CGC via B19-SF1;
         23. B4O_VLRCOP - valor de coparticipação - BD6_VLRPF;
         24. B4O_CDTBPC - código da tabela - pacote - B43_CODTAB;
         25. B4O_CDPRPC - código do procedimento - pacote - B43_CODPRO;
         26. B4O_QTPRPC - quantidade pacote - BD6_QTDPRO.
   7. Durante o processamento e gravação dos registros uma barra de progresso deverá ser apresentada indicando o percentual de execução.
   8. Ao término da gravação dos registros na tabela uma mensagem informativa deverá ser apresentada.

Opção 2 - Gerar Arquivo

Tabelas Utilizadas

• B4M – Monitoramento TISS
• B4N - Guias Monitoramento
• B4O - Eventos Monitoramento
• B4P - Erros Monitoramento

 Levantar junto as Unimeds a questão que diz respeito as guias de internação PTU, onde eu pago a guia para BD7s diferente, será que posso ter a mesma guia para contratados executantes diferentes dentro do xml? A ANS espera que cada prestador mande para a operadora a sua própria guia de cobrança.