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CONTEÚDO

01. Visão Geral

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Esta documentação descreve as rotinas e processos envolvidos na importação dos arquivos XML enviados pela operadora

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após o envio dos lotes de guias. Abrange o processamento dos demonstrativos de análise de conta, recursos de glosa, respostas da operadora e todas as validações e configurações necessárias para garantir a integridade e controle das informações importadas.

O objetivo é fornecer um guia completo para a correta utilização das funcionalidades do sistema relacionadas à gestão de glosas via importação de XML, garantindo que as informações financeiras e administrativas sejam tratadas de forma automática e confiável.

02. Demonstrativo de Análise de Conta

Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.

Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador o Demonstrativo de Análise de Conta, que detalha os valores pagos, valores glosados e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.

A rotina é responsável por importar o XML do Demonstrativo de Análise de Conta e atualizar os valores liberados, glosados e os respectivos motivos, quando informados.

Para realizar a importação do arquivo, devem ser preenchidos todos os campos da tela e selecionado o XML no formato esperado.

03. Recurso de Glosa

Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.

Após digitar o recurso, é necessário gerar o XML de Recurso de Glosa para envio à operadora. Esse XML deve seguir o layout padrão exigido pelas operadoras e conter todas as informações dos itens contestados, justificativas e valores recursados.

O envio desse XML é fundamental para formalizar a contestação das glosas identificadas.

04. Recebimento do Recurso de Glosa

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A resposta do recurso de glosa é o retorno da operadora para o prestador,

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contendo a análise dos itens recursados.

No sistema, o número do protocolo de recebimento dessa resposta não é importado via arquivo XML, mas informado manualmente em uma tela de processo específica, para que seja vinculado corretamente à remessa do recurso de glosa.

Esse vínculo é essencial para o controle e acompanhamento dos recursos enviados e das respostas recebidas.

05. Resposta do Recurso da Glosa

A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora contendo a análise dos itens recursados.

A importação do XML de resposta é uma etapa essencial para acompanhar a contestação. Com ela, o prestador pode verificar quais itens foram aceitos e quais permaneceram glosados.

A rotina de importação dessa resposta faz o controle automático das glosas, atualizando os status de cada item conforme a resposta da operadora.

Menu de acesso:

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Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa

06. Configurações

Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, sendo:

• • Número de lote baseado na remessa ou fatura
    Define como o número do lote será tratado.

    • Se o número da remessa for numérico, ele será replicado como número do lote.

    • Caso contrário, se o número da fatura for numérico, será utilizado esse valor.

    • Se nenhum dos dois for numérico, o valor da remessa será considerado.

  • Número de remessa composto
    Quando ativado, o número da remessa será gerado com a seguinte composição:
    IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX] + CODIGOCONVENIO[XXXX] + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO
    Exemplo: "00010002123"

O número do lote validado será baseado prioritariamente nessa configuração. Caso não esteja ativa, será usada a configuração de Número de lote baseado na remessa ou fatura.

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Se nenhuma estiver ativa, o sistema considerará o valor informado na Remessa de Reapresentação.

Este valor será comparado ao número do lote no XML, garantindo que o arquivo pertence à remessa correta.

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07. Validações

Validações executadas na importação do XML:

• • Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da fatura.

  • Verifica o credenciamento do prestador principal, com base no CódigoPrestador do XML.

  • Valida se o protocolo da fatura é igual ao informado no XML (se presente).

  • Valida se o número do lote é igual ao número da remessa de reapresentação.

  • Valida o status da Gestão de Glosa – se estiver finalizada, será necessário retornar a conta para revisão.

08. Processamento dos Arquivos XML

O sistema processa os arquivos XML (sejam do Demonstrativo de Análise de Conta ou da Resposta do Recurso da Glosa) utilizando as mesmas regras:

• • Identifica a remessa com base no número do lote.

  • Localiza as contas e guias:

    • Primeiro pela guia da operadora

    • Caso não encontre, tenta pela guia do prestador

  • Registra em log:

    • Contas não encontradas no XML

    • Contas sem itens cadastrados

  • Compara cada item do XML com os itens da conta:

    • Se o valor recursado for menor que o valor acatado, o status será Glosa

    • Se maior ou igual, o status será Liberado

  • Atualiza automaticamente a Gestão de Glosa com os valores e motivos processados.