Histórico da Página

...

01. Visão Geral

Esta documentação descreve as rotinas e processos envolvidos na importação dos arquivos XML enviados pela As rotinas descritas neste documento são responsáveis por importar os XMLs da operadora após o envio dos lotes do lote de guias. Abrange o processamento dos demonstrativos de análise de conta, recursos de glosa, respostas da operadora e todas as validações e configurações necessárias para garantir a integridade e controle das informações importadas.O objetivo é fornecer um guia completo para a correta utilização das funcionalidades do sistema relacionadas à gestão de glosas via importação de XML, garantindo que as informações financeiras e administrativas sejam tratadas de forma automática e confiávelEsse processo abrange o recebimento da confirmação com o número do protocolo, bem como as respostas dos valores glosados ou acatados.

02. Demonstrativo de Análise de Conta

Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.

Após o envio do lote, o prestador deve digitar o número do protocolo fornecido pela operadora para registrar a confirmação do envio. Essa informação é importante para o acompanhamento do processo e para futuras consultas.

Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador o a mensagem do Demonstrativo de Análise de Conta, que detalha os valores pagos, valores glosados as glosas (valores não pagos) e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.

A Essa rotina é será responsável por importar o XML do Demonstrativo de Análise de Conta e atualizar os a mensagem de Demonstrativo Análise Conta no formato XML e atualizar as informações dos valores liberados, glosados e os seus respectivos motivos , de glosa quando informados.

Para realizar a importação do arquivo, devem deverá ser preenchidos informado todos os campos da em tela e selecionado selecionando o XML no formato do tipo esperado.

03. Recurso de Glosa e Recebimento do Protocolo

Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.

Após digitar o a digitação do recurso, é necessário o prestador deve gerar o arquivo XML do recurso de Recurso de Glosaglosa para envio à operadora. Esse XML deve seguir o layout padrão exigido pelas operadoras e conter todas as informações dos itens contestados, justificativas e valores recursados.

Após o envio do recurso de glosa, a operadora envia um protocolo de recebimento do recurso, que deve ser informado no sistema para vinculação à remessa. Este número de protocolo é informado manualmente numa tela de processo, sem importação de arquivo para esta etapaO envio desse XML é fundamental para formalizar a contestação das glosas identificadas.

04.

...

Resposta do Recurso

...

da Glosa

A resposta do recurso de da glosa é o retorno da operadora para o prestador, contendo a análise dos sobre os itens recursados anteriormente.

No sistema, o número do protocolo de recebimento dessa resposta não é importado via arquivo XML, mas informado manualmente em uma tela de processo específica, para que seja vinculado corretamente à remessa A importação do XML de resposta do recurso de glosa.Esse vínculo é essencial para o controle e acompanhamento dos recursos enviados e das respostas recebidas.

05. Resposta do Recurso da Glosa

A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora contendo a análise dos itens recursados.

A importação do XML de resposta é uma etapa essencial para acompanhar a contestação. Com ela, o prestador pode verificar quais itens foram aceitos e quais permaneceram glosados.

A rotina de importação dessa resposta faz o controle automático das glosas, atualizando os status de cada item conforme a resposta da operadora.

uma etapa essencial no processo de gestão de contestação de glosas. Permite que os prestadores acompanhem a análise realizada pelas operadoras de saúde e tomem as devidas providências para ajustes financeiros ou novas contestações.

Ao realizar a importação do XML, o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará automaticamente o controle da glosa.

Para acessar, utilize o menu:
Menu de acesso: Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa

...

05. Configurações

Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, sendosão elas:

• • Número de lote baseado na remessa ou fatura
    Define Esta configuração define como o número do lote será tratado. Se o número da remessa for numérico,

    ele

    será replicado

    como

    para o número do lote.

    Caso contrário,

    se

    o sistema valida o número da fatura; se este for numérico, será

    utilizado esse valor.Se nenhum dos dois for numérico

    usado como número do lote. Se nenhuma das informações for numérica, o valor da remessa será considerado número do lote.

  • Número de remessa composto
    Quando ativadoSe ativada, o número da remessa será gerado com a seguinte composiçãocomposto da seguinte forma:
    IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX] = 1 + CODIGOCONVENIO[XXXX] = 2 + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO
    Exemplo123
    O resultado final será, por exemplo: "00010002123"

O número do lote validado será baseado prioritariamente nessa configuração. Caso não esteja ativa, será usada a configuração de que será validado dependerá dessas duas configurações, sendo priorizada a configuração Número de remessa composto. Caso esta esteja marcada, será considerada; caso contrário, será considerada a configuração do parâmetro Número de lote baseado na remessa ou fatura. Se nenhuma estiver ativaCaso nenhuma das configurações esteja marcada, o sistema considerará considera apenas o valor informado na Remessa de Reapresentação.

Este valor será comparado ao número do lote no XMLutilizado para validar se o número de lote do arquivo confere com o número da remessa, garantindo que o arquivo pertence XML importado corresponde à remessa correta.

Image Removed

07. Validações

Image Added

06. Validações

O sistema realiza as seguintes validações para garantir a integridade dos dados importadosValidações executadas na importação do XML:

• • Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da fatura.

  • Verifica o credenciamento do prestador principal , com base no CódigoPrestador CodigoPrestador do XMLarquivo.

  • Valida se o protocolo da informado na fatura é igual ao informado no XML (se presenteo mesmo contido no arquivo (esta validação ocorre somente se o protocolo estiver informado em ambos).

  • Valida se o número do lote é igual ao número da remessa de reapresentação.

  • Valida o status da Gestão de Glosa – se estiver ; caso esteja finalizada, será é necessário retornar a conta as contas para revisão.

...

07. Processamento dos Arquivos XML

O sistema processa os arquivos XML (sejam do Demonstrativo de Análise de Conta ou da Resposta do Recurso da Glosa) utilizando as mesmas regras:identificará as contas e os itens recursados e fará o processamento conforme o XML importado (seja Demonstrativo Análise Conta ou Resposta do Recurso).

O processamento é realizado da seguinte forma:

• • O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas contidas nela.

  • As contas serão identificadas inicialmente pela guia operadora, e caso não encontrada, pela guia do prestador.

  • Se a conta não estiver no arquivo, o sistema registrará no log que a conta não foi encontrada.

  • Todos os itens da conta serão carregados para comparação com os itens do arquivo. Se a conta não possuir itens, será exibido no log que a conta não possui itens.

  • Para os itens encontrados no arquivo:

    • Se o valor cobrado/

  • Identifica a remessa com base no número do lote.

  • Localiza as contas e guias:

    • Primeiro pela guia da operadora

    • Caso não encontre, tenta pela guia do prestador

  • Registra em log:

    • Contas não encontradas no XML

    • Contas sem itens cadastrados

  • Compara cada item do XML com os itens da conta:

    • Se o valor recursado for menor que o valor liberado/acatado, o status será GlosaSe maior ou igualsistema atualizará o item na gestão de glosa com status Glosa.

    • Se o valor cobrado/recursado for maior ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para A Maior.
    • Se o valor cobrado/recursado for igual ao valor liberado/acatado, o status será Liberado
    Atualiza automaticamente a Gestão de Glosa com os valores e motivos processados
    • atualizado para Liberado.