01. DADOS GERAIS
| Produto: | | Solucoes_totvs |
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| Solucao | TOTVS Saúde Planos |
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| Solucoes_totvs_parceirosexptotvs |
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| Linha de Produto: | |
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| Segmento: | |
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| Módulo: | | Modulos_totvs_saude |
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| ModulosTOTVSSaude | Planos - Linha Datasul - Revisão de Contas Médicas (HRC) |
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| Modulos_totvs_prestadores_de_servicos |
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| Função: | | Rotina | Função |
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| Importação de Movimentos - RPW | hrc.movementsImport | | Central de Movimentação Guias TISS | hrc.document | | Manutenção Documentos Revisão Contas | HRC0310A |
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| País: | Brasil |
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| Ticket: | 20237726 |
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| Issue: | DSAUGPSCONTAS-25115 |
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02. SITUAÇÃO/REQUISITO
Quando o procedimento é pago a dois prestadores distintos (divisão de honorários). Nesse caso o procedimento é apresentado em duas guias no PTU Cobrança, cada uma dessas guias pertence a um prestador diferente. Em uma guia é apresentada uma tag procedimento com o valor cobrado a título de Honorário Médico(HM) e na segunda guia é apresentada uma tag procedimento com os valores cobrados a título de Operacional e Filme. Ambas tem o mesmo id_itemUnico. Ao importar esses procedimentos são criados no sistema dois movimentos com o mesmo id_itemUnico.
As normas do PTU determinam que quando o procedimento prevê HM e Operacional a Unimed executante pode cobrar quaisquer valores a título de HM e Operacional contanto que soma dos dois não ultrapasse o valor de HM + Operacional do ROL de procedimentos. O valor de Filme é apurado de forma independente.
O sistema do Revisão de Contas Médicas deve realizar o cálculo do valor reconhecido de HM e Operacional em movimentos com Divisão de Honorário considerando a regra da Unimed do Brasil que permite a livre distribuição de HM e Operacional na importação de movimentos do PTU.
03. SOLUÇÃO
Foram realizadas alterações no processo de importação de movimentos do PTU e manutenção dos documentos criados na importação de movimentos na Central Guias TISS e Manutenção Documentos Revisão Contas - RC0310A para que os valores reconhecidos acatem a regra da soma do honorário médico com o operacional na aplicação das glosa e a apuração do valor do filme de forma independente na importação dos movimentos.
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| ROL | A500 | Reconhecido | Valor Glosa |
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| Honorário Médico (Serviço) | 100,00 | 80,00 | 80,00 | sem glosa |
| Operacional | 50,00 | 70,00 | 70,00 | sem glosa |
| Filme | 10,00 | 10,00 | 10,00 | sem glosa |
| Resultado | 150160,00150 | 160,00 | 150160,00 | 0,00 |
Situação 2: Valor cobrado a maior para o filme
| ROL | A500 | Reconhecido | Valor Glosa |
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| Honorário Médico (Serviço) | 100,00 | 80,00 | 80,00 | sem glosa |
| Operacional | 50,00 | 70,00 | 70,00 | sem glosa |
| Filme | 10,00 | 15,00 | 10,00 | 5,00 |
| Resultado | 150160,00 | 155165,00 | 150160,00 | 5,00 |
Situação 3: Valor cobrado a maior para soma de Honorário Médico e Operacional
| ROL | A500 | Reconhecido | Valor Glosa |
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| Honorário Médico (Serviço) | 100,00 | 80,00 | 75,00 | 5,00 |
| Operacional | 50,00 | 80,00 | 75,00 | 5,00 |
| Filme | 10,00 | 10,00 | 10,00 | sem glosa |
| Resultado | 150160,00160 | 170,00 | 150160,00 | 10,00 |
O A500 foi apresentado cobrando 80,00 de HM, 80,00 de Operacional e 10,00 de filme. Ou seja, a distribuição do valor cobrado a título de HM + Operacional (160,00) foi na proporção 50% / 50%. O valor reconhecido para HM e Operacional será 50% para cada um sobre o valor do ROL. Gerando assim um valor glosado de 10,00, sendo 5,00 para cada movimento da divisão de honorários.
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| ROL | A500 | Reconhecido | Valor Glosa |
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| Honorário Médico (Serviço) | 100,00 | 200,00 | 120,00 | 80,00 |
| Operacional | 50,00 | 50,00 | 30,00 | 20,00 |
| Filme | 10,00 | 10,00 | 10,00 | sem glosa |
| Resultado | 150160,00 | 250260,00 | 150160,00 | 100,00 |
O A500 foi apresentado cobrando 200,00 de HM, 50,00 de Operacional e 10,00 de filme. Ou seja, a distribuição do valor cobrado a título de HM + Operacional (250,00) foi na proporção 80% / 20%. O valor reconhecido para HM será 80% da soma de HM+OP do valor do ROL e o valor reconhecido para o Operacional será 20% sobre o valor do ROL. Gerando assim um valor glosado de 100,00, sendo 80,00 para cada o movimento cobrado com Honorário Médico e 20,00 para o movimento cobrado em Operacional e Filme.
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| ROL | A500 | Reconhecido | Valor Glosa |
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| Honorário Médico (Serviço) | 100,00 | 200,00 | 120,00 | 80,00 |
| Operacional | 50,00 | 50,00 | 30,00 | 20,00 |
| Filme | 10,00 | 20,00 | 10,00 | 10,00 |
| Resultado | 150160,00 | 260270,00 | 150160,00 | 110,00 |
O A500 foi apresentado cobrando 200,00 de HM, 50,00 de Operacional e 20,00 de filme. Ou seja, a distribuição do valor cobrado a título de HM + Operacional (250,00) foi na proporção 80% / 20%. O valor reconhecido para HM será 80% da soma de HM+OP do valor do ROL e o valor reconhecido para o Operacional será 20% sobre o valor do ROL.
Será calculado 10,00 de valor glosado para o filme.
Gerando assim um valor glosado de 100,00, sendo 80,00 para cada o movimento cobrado com Honorário Médico e 20,00 mais 10,00 do filme para o movimento cobrado em Operacional e Filme.
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| Nota |
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A alteração do valor do procedimento (valor principal/auxiliar) tanto na Central Guias TISS quanto na Manutenção Documentos Revisão Contas - RC0310A só terá efeito sobre o movimento alterado e não causará glosa ou remoção da glosa do movimento contra parte da divisão de honorário.
O valor alterado será repartido proporcionalmente conforme o valor cobrado no procedimento. Por exemplo se o procedimento que teve o valor alterado foi cobrado valor de Operacional e Filme, o novo valor (principal/auxiliar) informado será dividido mantendo a proporção sobre os valores cobrados. |
Valores reconhecidos na importação do A500
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