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CONTEÚDO

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01.

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Visão Geral

As rotinas descritas neste documento são responsáveis

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Esta rotina é responsável por importar os XMLs da operadora após o envio do lote de guias. Ela processa dois tipos de XML, o Demonstrativo de Análise de Conta e o Recebimento de Recurso de Glosa.

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Esse processo abrange o recebimento da confirmação com o número do protocolo, bem como as respostas dos valores glosados ou acatados.

02. Demonstrativo de Análise de Conta

Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.

Após o envio do lote, o prestador deve digitar o número do protocolo fornecido pela operadora para registrar a confirmação do envio. Essa informação é importante para o acompanhamento do processo e para futuras consultas.

Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador a mensagem do demonstrativo de análise de conta Demonstrativo Análise Conta, que detalha os valores pagos, as glosas (valores não pagos) e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.

Essa rotina será responsável por importar a mensagem de Demonstrativo Analise Análise Conta no formato XML e atualizar as informações dos valores liberados, glosados e seus respectivos motivos de glosa quando informados.

Para realizar a importação do arquivo, deverá ser informado todos os campos em tela e selecionando o XML do tipo esperado. 

03. RECEBIMENTO DE RECURSO DE GLOSA

03. Recurso de Glosa e Recebimento do Protocolo

Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.

Após a digitação do recurso, o prestador deve gerar o arquivo XML do recurso de glosa para envio à operadora.

Após o envio do Após o prestador enviar o recurso de glosa, a operadora envia um protocolo de recebimento do recurso, que deve ser informado no sistema para vinculação à remessa. Este número de glosa enviado pelo prestador. Esse arquivo será utilizado para importar esse número do protocolo na Remessa do Recurso de Glosaprotocolo é informado manualmente numa tela de processo, sem importação de arquivo para esta etapa.

04. Resposta do Recurso da Glosa

A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora para o prestador, contendo a análise sobre os itens recursados anteriormente.

A importação do XML de resposta do recurso de glosa é uma etapa essencial no processo de gestão de contestação de glosas. Permite que os prestadores acompanhem a análise realizada pelas operadoras de saúde e tomem as devidas providências para ajustes financeiros ou novas contestações.

Ao realizar a importação do XML, o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará automaticamente o controle da glosa.

Para acessar, utilize o menu:
Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa

05. Configurações

Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, são elas:

• • Número de lote baseado na remessa ou fatura
    Esta configuração define como o número do lote será tratado. Se o número da remessa for numérico, será replicado para o número do lote. Caso contrário, o sistema valida o número da fatura; se este for numérico, será usado como número do lote. Se nenhuma das informações for numérica, o valor da remessa será considerado número do lote.

  • Número de remessa composto
    Se ativada, o número da remessa será composto da seguinte forma:
    IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX] = 1 + CODIGOCONVENIO[XXXX] = 2 + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO 123
    O resultado final será, por exemplo: "00010002123"

O número do lote que será validado dependerá dessas duas configurações, sendo priorizada a configuração Número de remessa composto. Caso esta esteja marcada, será considerada; caso contrário, será considerada a configuração do parâmetro Número de lote baseado na remessa ou fatura. Caso nenhuma das configurações esteja marcada, o sistema considera apenas o valor informado na Remessa de Reapresentação.

Este valor será utilizado para validar se o número de lote do arquivo confere com o número da remessa, garantindo que o XML importado corresponde à remessa correta.

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06. Validações

O sistema realiza as seguintes validações para garantir a integridade dos dados importados:

• • Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da fatura.

  • Verifica o credenciamento do prestador principal com base no CodigoPrestador do arquivo.

  • Valida se o protocolo informado na fatura é o mesmo contido no arquivo (esta validação ocorre somente se o protocolo estiver informado em ambos).

  • Valida se o número do lote é igual ao número da remessa de reapresentação.

  • Valida o status da Gestão de Glosa; caso esteja finalizada, é necessário retornar as contas para revisão.

07. Processamento dos Arquivos XML

O sistema identificará as contas e os itens recursados e fará o processamento conforme o XML importado (seja Demonstrativo Análise Conta ou Resposta do Recurso).

O processamento é realizado da seguinte forma:

• • O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas contidas nela.

  • As contas serão identificadas inicialmente pela guia operadora, e caso não encontrada, pela guia do prestador.

  • Se a conta não estiver no arquivo, o sistema registrará no log que a conta não foi encontrada.

  • Todos os itens da conta serão carregados para comparação com os itens do arquivo. Se a conta não possuir itens, será exibido no log que a conta não possui itens.

  • Para os itens encontrados no arquivo:

    • Se o valor cobrado/recursado for menor que o valor liberado/acatado, o sistema atualizará o item na gestão de glosa com status Glosa.

    • Se o valor cobrado/recursado for maior ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para A Maior.
    • Se o valor cobrado/recursado for igual ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para Liberado.