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O Reembolso Assistencial permite que o beneficiário solicite um reembolso de valores à operadora do plano de saúde. Além do formulário, com as informações do reembolso, também permite anexar arquivos para justificar a solicitação.


Nos links abaixo você terá acesso à diversas informações relacionadas ao Processo de Reembolso Assistencial.

Configurações Iniciais

Aprenda os processos para criação de Grupos de usuário, Processos agendados e cadastros onde será possível informar tipos de reembolso, anexo e associá-los.

Formulário

Confira a sequência de preenchimento do formulário e quais dados podem ser cadastrados, assim como o acompanhamento de solicitações.

Workflow

Entenda como funcionam as etapas do processo de uma solicitação.

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itemtitleConfigurações iniciais

Após importar os artefatos (Processo, Formulários e Widgets), ser será necessário realizar as seguintes configurações para o correto funcionamento do processo.

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itemtitleGrupos de usuários

Autenticado com um usuário com perfil de administrador, criar os grupos de usuário abaixo associando a cada um deles os respectivos usuários.

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  • Acessar o painel de controle
  • Grupos
  • Adicionar novo grupo

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Totvs custom box accordion
itemtitleProcessos agendados

Caso deseje notificar os usuários responsáveis e/ou gestores quando uma tarefa estiver em atraso, também será necessário configurar um agendamento

  • Acessar o Agendador de Tarefas no painel de controle
  • Adicionar novo agendamento
  • Selecionar o tipo "Tarefas atrasadas", definindo uma descrição e periodicidade das verificações.

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Informações
titleImportante

Independente da periodicidade selecionada para verificação de tarefas atrasadas, as notificações nunca serão reenviadas em um intervalo menor do que 4 horas úteis (considerando o expediente "default")

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itemtitleWorkflow

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  • Início
    • Atividade inicial onde o usuário preenche os dados de solicitação do reembolso.
  • Validação automática de anexos
    • Atividade automática onde o sistema realiza uma verificação para garantir que todos os anexos obrigatórios para cada tipo de reembolso tenham sido enviados na solicitação.
  • Analisar anexos
    • Atividade realizada por usuários do grupo Reembolso Assistencial - Setor
    • A partir da análise o usuário poderá:
      • Solicitar mais informações ou envio de dados adicionais para o cliente.
      • Encaminhar a solicitação para o comitê.
      • Cancelar a solicitação informando um motivo de cancelamento.
  • Aguardar retorno do Cliente
    • Atividade para solicitar informações adicionais do cliente.
    • O processo deverá ficar parado nessa atividade até o retorno do cliente.
    • Essa atividade tem um tempo limite de 24 horas úteis conforme do Expediente "default" parametrizado no Fluig.
    • Passadas 24 horas do processo nessa atividade o responsável e o gestor serão notificados de que a tarefa está atrasada.
    • Nessa atividade é possível cancelar a solicitação de reembolso, sendo que pra isso é obrigatório informar o motivo em campo descritivo.

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itemtitleFormulário

O formulário de solicitação de reembolso assistencial pode ser dividido em 4 seções principais:

  1. Dados do formulário
  2. Detalhes
  3. Complementos
  4. Anexos

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itemtitleDados do Formulário

Nessa seção são informados os dados da solicitação, detalhados abaixo:

Dados do Beneficiário

  • Carteirinha (obrigatório)
  • Nome do Beneficiário (obrigatório)
  • CPF
  • RG

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Dados Bancários

Dados bancários para depósito do valor de reembolso caso a solicitação seja deferida.

Somente são permitidas contas-corrente de pessoas físicas.

  • Nome do Favorecido (obrigatório)
  • CPF (obrigatório)
  • Banco (obrigatório)
  • Agência (obrigatório)
  • Conta com dígito (obrigatório)

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Dados do Reembolso

  • Data da ocorrência (obrigatório)
    • Data em que foi realizado o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
  • Documento (obrigatório)
    • Número do Recibo ou Nota Fiscal emitido pelo prestador.
  • Valor do reembolso (obrigatório)
  • Motivo do pedido de reembolso (obrigatório)
    • Descrever em detalhes o motivo da solicitação de reembolso.
  • Tipo de reembolso (obrigatório)
    • De acordo com o tipo de reembolso solicitado diferentes tipos de anexo serão obrigatórios

      A lista de anexos obrigatórios pode ser consultada neste link.

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Anexos

De acordo com o tipo de reembolso selecionado serão exibidos botões para upload dos anexos requeridos por cada um, conforme a tabela de anexos por tipo de reembolso.

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itemtitleDetalhes

Na aba Detalhes é possível visualizar o workflow completo do processo.

Algumas informações que podem ser obtidas nessa aba:

  • Atividade do processo em que a tarefa se encontra
  • Versão do processo utilizada na abertura dessa solicitação
  • Versão do formulário utilizada nessa solicitação
  • Visão geral do workflow

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itemtitleComplementos

Exibe o histórico de movimentação da tarefa através do workflow.

Cada mudança de atividade gera um registro na aba complementos. Além disso, é possível incluir comentários manualmente nessa aba de forma a gerar uma espécie de "diário de bordo".

  • Escrever um complemento

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  • Apenas comentários de usuários

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itemtitleAnexos

Nessa aba é possível consultar os anexos enviados a partir do formulário.

Também é possível remover anexos enviados incorretamente bem como enviar anexos adicionais não solicitados no formulário principal.

Informações
titleImportante

Os anexos obrigatórios deverão ser enviados pela tela principal do formulário. A aba anexo não deve ser utilizada para enviar ou reenviar anexos que são solicitados na tela principal.

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