Configurando

Importando Dados

As etapas Beneficiários e Produtos, só será necessária sua execução se a integração ainda não estiver ativa, isto é, nunca foi realizada uma carga de beneficiários do SIGAPLS para a Central de Obrigações.

Estas etapas devem ser executadas durante a implantação do SIP pela Central de Obrigações, de preferência apenas uma vez para o trimestre. Nos trimestres posteriores a Central de Obrigações deverá receber as informações via integração, conforme o tópico "Parametrização" abaixo.

Beneficiários

Acesse o menu Central de Obrigações / Beneficiários (PLSMVCBENE);MV_PLSTIPO
Selecione a opção Imp. Beneficiários;
Clique no botão Param. O sistema apresenta a janela de parâmetros para preenchimento;

• Selecione a operadora;
• Informe a data limite para importação de beneficiários bloqueados;
• Selecione se deseja ou não importar beneficiário de repasse;
• Selecione o tipo de importação com Carga Inicial;
• Confirme a janela de parâmetros;
• Confirme a janela de processamento.

Ao término do processamento, estará concluída a carga de beneficiários.

...

Acesse o menu Central de Obrigações / Produtos/Plano (PLSMVCPRO);
Selecione a opção Imp. Pro./Pla.;
Clique no botão Ok;
Será iniciado a carga de produtos, aguarde;
Ao término do processamento, estará concluída a carga de produtos/plano.

Expostos

Esta etapa é necessária, pois é a etapa responsável por trazer para cada compromisso do SIP a matrícula do beneficiário, o item do SIP que ele está coberto e quantidade de dias coberto neste item dentro do trimestre.

Baseado nestas informações a Central de Obrigações irá efetuar o cálculo de quantidade de beneficiários expostos para enviado para o SIP.

Colocar no menu a opção Implanta SIP (PLSCARDESP);

Acessar a opção Implanta SIP;

Clique no botão Param. O sistema apresenta a janela de parâmetros;

• Informe a data de referência. É a data do último dia do trimestre que deseja importar as informações. Ex.: 31/03 para o 1º trimestre;
• Selecione a data da despesa a ser considerada;
• Selecione a operadora;
• Selecione o tipo de processamento 1-Benef. Exposto;
• Selecione se deseja trazer as despesas de beneficiários de repasse;
• Confirme a janela de parâmetros;
• Confirme a janela de processamento;

O sistema irá iniciar diversos jobs para a importação dos beneficiários expostos. A execução poderá ser acompanhada pelo Monitor do Protheus.

Despesas

Esta etapa deve ser executada somente se for necessário enviar dados de despesas referentes ao SIP para a Central de Obrigações de um trimestre a ser informado e que esteja em curso.

Ex.: será enviado o 1º trimestre do ano (Janeiro à Março) e o SIP está sendo habilitado dentro do 1º trimestre. Caso o envio do SIP pela Central será realizado somente após o 2º trimestre, basta ativar os parâmetros de integração do SIGAPLS com a Central de Obrigações.

Colocar no menu a opção Implanta SIP (PLSCARDESP);

Acessar a opção Implanta SIP;

Clique no botão Param. O sistema apresenta a janela de parâmetros;

• Informe a data de referência. É a data do último dia do trimestre que deseja importar as informações. Ex.: 31/03 para o 1º trimestre;
• Selecione a data da despesa a ser considerada;
• Selecione a operadora;
• Selecione o tipo de processamento 1-Despesa, 2-Auto custo e 3-Reembolso;
• Selecione se deseja trazer as despesas de beneficiários de repasse;
• Informe a lista de locais de atendimento a ignorar ( opcional );
• Confirme a janela de parâmetros;
• Confirme a janela de processamento;

O sistema irá iniciar diversos jobs para a importação das despesas. A execução poderá ser acompanhada pelo Monitor do Protheus.

Ao término da importação das despesas, se faz necessário configurar e executar a validação conforme instruções disponíveis aqui.

Natureza de Saúde

Durante o processamento dos beneficiários expostos o PLS fará a leitura do cadastro de Natureza de Saúde (PLSA610).
Neste cadastro devem ser informados todos os itens dos SIP de acordo com a IN 21 com suas respectivas configurações de idade, sexo e nível.
Estas informações são pré requisitos para que o sistema consiga contar corretamente a quantidade de beneficiários expostos em cada item.

Tabela Padrão

É necessário também, que os procedimentos pertencentes a tabela de de-para TISS x TUSS encontrados no site a ANS sejam classificados na tabela padrão do PLS.
É necessário que pelo menos um item do SIP seja encontrado como classificador dos procedimentos da tabela padrão, já os procedimentos de partos devem ser obrigatoriamente classificados.

Parametrização

Para que a integração entre o PLS e a Central funcione corretamente, é necessário configurar alguns parâmetros no configurador.

...

Descrição:

...

.T. - Habilitado

.F. - Desabilitado

...

Descrição:

...

1 - SIP

2 - SIB

...

Descrição:

...

0001,0002

...

...

A utilização do PLS com a Central de Obrigações é de forma transparente para o usuário, pois conforme o dia a dia operacional vai acontecendo, os dados necessários ao SIP vão sendo enviados automaticamente para a Central.

Nos casos reportados pela Central como críticas, deverá ser analisado se será possível revolvê-la no PLS. Exemplo: um beneficiário com alguma informação errada ou quando necessário alguma alteração no dado, a correção deve ser realizada no PLS. Após a manutenção do dado, este automaticamente será encaminhado para a Central.

Reembolso

Sempre que for lançada uma guia de reembolso no SIGAPLS, e este lançamento gerar um título financeiro, automaticamente um job será iniciado. Este processo irá gravar as despesas médicas geradas para o beneficiário por este reembolso na Central de Obrigações.

Eventos x Despesas

Os eventos e despesas gerados pelas demais guias (consulta, serviço, internação e honorário) serão integradas as despesas do SIP na Central de Obrigações no momento em que for gerado o Lote de Pagamento destas guias. Ao concluir a geração de um Lote de Pagamento no SIGAPLS um job será iniciado e irá lançar as despesas médicas vinculadas a este pagamento na Central de Obrigações.

Regras de Envio de Informação

Neste tópico, será descrito resumidamente as condições consideradas pela integração para tratar os dados a serem migrados do SIGAPLS para a Central de Obrigações referente aos itens previstos pelo SIP.

Consulta

São considerados como despesa de consulta procedimentos oriundos de guias consulta e serviço. Os eventos deverão estar parametrizados na Tabela Padrão (PLSA940) como eventos de consultas do tipo Ambulatorial ou Pronto Socorro.

Para a correta classificação da despesa é necessário que a Especialidade (PLSA370) vinculada também esteja corretamente classificada, conforme instrução da ANS.

Outros Atendimentos Ambulatoriais

Serão considerados como despesa de outros atendimentos ambulatoriais procedimentos oriundos de guias de consulta e serviço que não se enquadrarem nas regras de classificação de consultas, exames e terapias.

Exames

Serão considerados como despesa de exames procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de exames compreendido entre 'C' e 'C999'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham o exame na mesma guia, terão os seus valores atribuidos ao valor do exame. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

Terapias

Serão considerados como despesas de terarpias procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de terapias compreendido entre 'D' e 'D6'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham a terapia na mesma guia, terão os seus valores atribuidos ao valor da terapia. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

Internações

Serão considerados como despesas de internações eventos oriundos de guias de internação ( sadt internado, resumo, honorário) realizados em beneficários admitidos para ocupar leito hospitalar. Vinculado as despesas deverá ter uma internação com as informação de Tipo de Internação (clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica ou suas respectivas variações quando houver), Regime de Internação (hospitalar, hospital dia, hospital dia saúde mental e domiciliar), datas de internação e de alta.
Para que as despesas possam ser consideradas como de internações e sejam integradas a Central de Obrigações, alé do vínculo da guia com a solicitação de internação é necessário que já tenha sido lançado no sistema de gestão pelo menos uma guia de resumo de internação vinculado a mesma solicitação de internação.

Causas de Internações

Serão considerados como despesas com causas selecionadas de internação procedimentos oriundos de guias de internação ( sadt internado, resumo, honorário). Nestas guias deverão ser preenchidos o CID-10 no procedimento ou algum dos CIDs no cabeçalho das guias de internação.

Mais detalhes sobre as listas possíveis de classificação de causas selecionadas de internação (item F do SIP) deverá ser consultado o anexo da Instrução Normativa nº 21 de referente ao SIP.

Nascidos Vivos

O item quantidade de nascidos vivos que deve ser informado no SIP será computado quando for encontrado um procedimento classificado na Tabela Padrão (PLSA940) na classificação de internação como parto E131 - Normal , E132 - Cesarian e E133 - Cesariana com Histerectomia. A guia de internação também deverá estar classificada no grupo de internações obstétricas e regime de internação hospitalar.

Demais despesas hospitalares

Os eventos apresentados em guias de internação (sadt internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.

Regras de Exclusão

Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações, essas regras se aplicam a todas as despesas:

• as despesas devem estar na fase informada no parâmetro MV_PLFSSIP, geralmente na fase 4-Faturada;
• as desepesas devem estar na situação informada no parâmetro MV_PLSTSIP, normalmente 1-Ativa;
• não serão migradas vinculadas ao grupo empresa padrão de intercâmbio definido no parâmetro MV_PLSGEIN;
• somente despesas que ainda não foram marcadas como migradas para o SIP (BD7_RECSIP);
• as despesas não devem estar bloqueadas para pagamento;
• quando a operadora ativar o parâmetro MV_STATISS (.T.)  serão consideradas somentes despesas vinculadas que a Data de Liberação do protocolo estiver no trimestre de reconhecimento do SIP;
• apenas movimentação que devam ser consideradas para o usuário;
• apenas movimentação vinculadas a beneficiários que são informados para ANS.

Regras de Validação

A. Consultas Médicas

1. O item do SIP "1. Consultas médicas ambulatorias" abrange todas as especialidades médicas;
2. As informações corresponde ao total de atendimento com fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência;
3. O somatório dos eventos dos itens A1 e A2 deve corresponder ao total do item A. CONSULTAS MÉDICAS;
4. O somatório dos itens de A1.1. até A1.15 pode não corresponder ao total do item A1. Consultas Médicas Ambulatoriais. Isto pode ocorrer porque existem outras especialidades médicas além das discriminadas abaixo;
5. Todas as consultas configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS diferente de vazio) devem ser consideradas no item A. CONSULTAS MÉDICAS;
6. Consultas ambulatoriais são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 1 - Ambulatorial e as consultas em pronto socorro são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 2 - Pronto Socorro;
7. Deverão ser considerados nos valores de consultas ambulatoriais os materiais, medicamentos, taxas e outros tipos de eventos sem classificação definida para o SIP;
8. Consultas em pronto socorro deverão ser sempre consideradas no item A2. Consultas Médicas em Pronto Socorro, deve ser considerado também o valor de material, medicamento relacionado a esta consulta, se houver;
9. Os procedimentos de consultas realizados em pacientes internados não deverão ser consideradas nos itens e subitens do grupo A. CONSULTAS MÉDICAS, devendo ser consideradas em sua respectiva internação;
10. Para guias SADT de consulta e exames do grupo C. Exames, os materiais, medicamentos e taxas deverão ter seus valores considerados junto com a consulta,

Atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas (exceto consultas médicas, exames e terapias;B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

1. O somatório dos eventos informados nos itens B1  até B5 pode não corresponder ao total de B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, pois existem outros atendimentos ambulatoriais além dos discriminados;
2. Procedimentos de vasectomia (código TUSS 31205046) que forem realizados em ambulatório deverão ser informados B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS;
3. Se uma guia SADT possui somente um código de Taxa de Sala, este valor deverá ser considerado nesta classificação B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, mas para isso não pode haver número de guia referenciada associando a guia de SADT em questão a uma outra guia de SADT ou guia de INTERNAÇÃO.

C. Exames

1. Este item compreende o total de procedimentos de auxílio diagnóstico realizados em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo os honorário profissionais, medicamentos, materiais e taxas;
2. O somatório dos eventos informados nos itens C1 até C20 pode não corresponder ao total de C.EXAMES, pois existem outros exames além dos discriminados nos itens;
3. Item C3 - O procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótico em mulheres de 25 a 59 anos de código 40601137 corresponde ano número de exames colpocitopatológicos de colo de útero (Papanicolau) realizados em mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos de idade;
4. Item C10.1 - Os procedimentos de códigos 40808033, 40808041 e 40808173 (Mamografia) quando realizados em mulheres de 50 a 69 anos devem ser classificados no item C10.1 - Mamografias em mulheres de 50 a 69 anos. Se a faixa etária não estiver neste intervalo, deve-se classificar no item C10 - Mamografia Convencional e Digital;
5. Item C14 - Pesquisa de sangue oculto nas fezes em pessoas de 50 a 69 anos:
   1. 40303136 - Sangue oculto, pesquisa nas fezes: considerar neste item desde que o procedimento seja realizado em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos;
   2. 40303250 - Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica: considerar neste item desde que o procedimento seja realizado em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos;
      Demais atendimentos para pacientes fora dessa faixa etária serão classificados diretamente no item C. Exames.
6. Item C18 - Ultra-sonografia diagnóstica de abdome inferior: a ultra-sonografia do sistema reprodutor masculino do código 40901335 e do sistema reprodutor feminino dos códigos 40901300 e 40901319 não devem ser classificadas no item C18 - Ultra-sonografia diagnóstica de abdome inferior, mas diretamente no item C.EXAMES.
7. Deveram ser considerados no item C.Exames junto com seus respectivos materiais, medicamentos e taxas somente exames realizados em beneficiários não internados;
8. Quando um exame do item C.EXAMES for realizado dentro de um procedimento do item D.TERAPIAS este exame deverá ser considerado no item D.TERARPIAS. Exemplo: Eletrocardiograma realizado durante uma sessão de quimioterapia em paciente não internado.

D. Terapias

1. Total de procedimentos de auxílio diagnóstico em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
2. Por existirem outras terapias além daquelas discriminada na planilha da ANS, o somatório dos eventos informados nos itens D1 até D6 pode não corresponder ao total do item D. TERAPIAS.
3. Algumas terapias como quimioterapias e radioterapias serão contabilizadas no item D. TERAPIAS junto com o material e medicamento.
4. Exames realizados em TERAPIA, como exemplo um electrocardiograma na quimioterapia considera-se somente o valor do exame e não soma a quantidade.
5. Exame de não internado que foi feito dentro de uma TERAPIA , exemplo, eletrocardiograma feito durante uma sessão de quimioterapia, esse exame deverá ser considerado no item D. TERAPIA. Não considerar no item C. EXAMES.

E. Internações

Regras de Validação - E. Internações

O grupo E. Internações é o maior e o mais complexo grupo de informações gerado para o SIP portando deverá sempre ser conferido com o auxílio do anexo da Instrução Normativa nº 21 disponível aqui.

O item E. possui cinco tipos de internação: 1. Clínica, 2. Cirúrgica, 3. Obstétrica, 4. Pediátrica e 5. Psiquiátrica com seus respectivos subitens que serão detalhados abaixo conforme regras específicas de cada item.

...

Passos para Implantação

1. Realizar cadastros iniciais do SIGAPLS
2. Configurar parâmetros
3. Cadastrar obrigação
4. Importar beneficiários
5. Validar beneficiários
6. Importar produtos
7. Validar produtos
8. Importar expostos
9. Importar despesas
10. Validar despesas
11. Sintetizar despesas
12. Sintetizar beneficiários
13. Gerar arquivo de envio
    
    

Os processos de validação e sintetização podem ser realizados manualmente ou via Schedule. Ambas as formas são descritas abaixo.

Realizar cadastros iniciais do SIGAPLS

Cadastrar Naturezas de saúde:

Realizar o cadastro de Natureza de saúde (BF0) conforme modelo inficado na IN 21 para o grupo gerencial (BSB) do SIP. O grupo gerencial padrão deve ser informado no parâmetro MV_PLGRSIP (Default "0001")

Acessar o SIGAPLS menu Atualizações > SIP Gerencial > Natureza de Saúde e realizar o cadastro das naturezas de saúde do SIP. A tabela abaixo é apenas um exemplo de como as naturezas devem ficar ao término do cadastro:

Cadastrar classificações de Procedimentos nas Especialidades:

Realizar a configuração das classificações do SIP nas Especialidades (BAQ) conforme determinado na tabela de De x Para da TUSS disponibilizada pela ANS.

As Especialidades (BAQ) precisam ter uma classificação SIP para consulta. Os atendimentos para especialidades que não possuírem classificação, serão classificados no SIP pela classificação do procedimento de consulta informado na Tabela Padrão (BR8), campo Clas. SIP (BR8_CLASIP).

Para realizar a configuração

• Acessar o SIGAPLS menu Atualizações > Especialidades.

• Para cada especialidade, verificar se o campo Classif. SIP (BAQ_ESPSP2) está preenchido com a classificação (Cadastrada na Tabela de Natureza de Saúde[BF0]) conforme planilha de De x Para da TUSS. Abaixo temos um exemplo de como essa classificação deve ser feita a partir dos dados fornecidos pela ANS:

  A11	Alergia e Imunologia
  A12	Angiologia
  A13	Cardiologia
  A14	Cirurgia geral
  A15	Clínica médica
  A16	Dermatologia
  A17	Endocrinologia
  A18	Gastroenterologia
  A19	Geriatria
  A110	Ginecologia e Obstetrícia
  A111	Hematologia
  A112	Mastologia
  A113	Nefrologia
  A114	Neurocirurgia
  A115	Neurologia
  A116	Oftalmologia
  A117	Oncologia
  A118	Otorrinolaringologia
  A119	Pediatria
  A120	Proctologia
  A121	Psiquiatria
  A122	Reumatologia
  A123	Tisiopneumologia
  A124	Traumatologia-ortopedia
  A125	Urologia

Cadastrar Classificações nos Procedimentos:

• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações >  Procedimentos > Tabela Padrão
• Na aba "Outras Informações", Informar os campos "Clas. SIP Amb" (BR8_CLASIP), "Clas. SIP Int" (BR8_CLASP2), "Tipo Proc." (BR8_TPPROC) e "Tp Consulta" (BR8_TPCONS).
• Para procedimentos de classificações que devem calcular cobertura para Expostos deve-se preencher na aba "Outros" o campo "Cons. F Car" (BR8_FCAREN)
• IMPORTANTE:
  • Nenhum procedimento (BR8) pode ter o campo BR8_CLASIP ou BR8_CLASP2 igual a 'A'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASSIP igual a 'A1' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASSIP igual a 'A2' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'B' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C3' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C101' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C14' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'D' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASSP2 igual a 'E' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E141' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E124' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E21' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E22' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E23' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Para operadoras com planos odontológicos:

                     É necessário ter 1 procedimento com cada classificação a seguir: I, I1, I2, I3, I33, I4, I5, I6, I7, I8, I9 e I10. Campo BR8_FCAREN igual a '1' para cada um deles.

Configurar Produtos Saúde:

• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > ANS > Tipos de Contrato e preencher o campo "Tp Plano" (BII_TIPPLA)
• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > ANS > Segmentação e preencher o campo "Seg. SIP" (BI6_SEGSIP)
• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Produto Saúde > Produto Saúde na aba Produto Saúde > ANS preencher os campos  "Segmentacao" (BI3_CODSEG), "Tp. Contrato" (BI3_TIPCON) e "Consid. ANS" (BI3_INFANS) 

  
  

Configurar quais empresas são de repasse e quais não são:

• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo\empresa na aba Dados Cadastrais preencher o campo "Repasse SIP" (BG9_REPASS)

Configurar os Contratos, Subcontratos e Beneficiários que devem ser considerados no processamento do SIP:

• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo\empresa > Outras Ações > Contratos na aba Dados do Contrato preencher o campo "Infor. ANS" (BT5_INFANS)
• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo\empresa > Outras Ações > Contratos > Outras Ações > Sub-contratos na aba Dados do Sub-contrato preencher o campo "Infor. ANS" (BQC_INFANS)
• Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo Familiar \ Beneficiários na aba Beneficiário(s) > ANS preencher o campo "Consid. ANS" (BA1_INFANS)

IMPORTANTE: Os dados de despesa e cobertura do beneficiário só serão enviados para o SIP se os 3 cadastros estiverem configurados para informar a ANS (BT5_INFANS = '1' e BQC_INFANS = '1' e BA1_INFANS = '1' ). Se qualquer um dos 3 cadastros não permitir o envio de dados, o beneficiário será desconsiderado no processamento.

Revisar vínculo entre guias

O número da solicitação de internação informado nas Guias de SADT (BD5_GUIINT), Resumo de internação (BE4_GUIINT) e Honorários médicos (BE4_GUIINT) devem corresponder a uma guia de Solicitação de internação válida no sistema. Caso as rotinas de processamento não encontrem a solicitação de internação as despesas dessa internação não poderão ser processadas e enviadas para o SIP. É possível identificar quais guias não puderam ser processadas por causa do vinculo errado entre guias acessando o arquivo de log CSV ("Ocorrencias_SIP_Despesas_<trimestre>.csv", "Ocorrencias_SIP_Expostos_<trimestre>.csv" e "Ocorrencias_SIP_Reembolso_<trimestre>.csv") salvo na pasta \PROTHEUS_DATA\SIP\ após a carga de despesas do SIP.

IMPORTANTE: As internações só serão contabilizadas caso haja pelo menos um Resumo de Internação vinculado à Solicitação de Internação.

Parâmetros

Para que a integração entre o PLS e a Central funcione corretamente, é necessário configurar alguns parâmetros no configurador.

Cadastro da Obrigação

Importando Dados

Antes de qualquer uso da Central com relação ao SIP, ela deve ser carregada com algumas informações extremamente importantes, para que ela funcione corretamente.

A execução das etapas Beneficiários e Produtos só serão necessárias se a integração ainda não estiver ativa, isto é, nunca foi realizada uma carga de beneficiários do SIGAPLS para a Central de Obrigações.

Estas etapas devem ser executadas durante a implantação do SIP pela Central de Obrigações, de preferência apenas uma vez para o trimestre. Nos trimestres posteriores a Central de Obrigações deverá receber as informações via integração, conforme o tópico "Parametrização" abaixo.

Importação de Produtos

Validação Manual de Produtos

Importação de Beneficiários 

Validação Manual de Beneficiários

Para considerar os Produtos importados como válidos, o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios mínimos.
Abaixo na tabela, temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação: 

A alteração do beneficiário deverá ser feita no cadastro origem. Não será possível manipular informações do beneficiário pela Central de Obrigações.

• Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Painel de Obrigações 
• Selecione uma Obrigação do tipo SIP
• Selecione um Compromisso
• Clique no botão Obrigações
• Selecione a opção SIP / Validações
• O sistema apresenta a janela de perguntas Validações - SIP
• Clique no botão Param
  1. "Qual a data de referência ?" não possui efeito nesta validação
  2. "Considere a data de ?" não possui efeito nesta validação
  3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os beneficiários
  4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Beneficiários
  5. Responda as perguntas:                                                                                                                       
  6.     Image Added

• Clique no botão Ok na janela de perguntas
• Clique no botão Ok na janela de Validações - SIP
• Neste momento o sistema irá lançar um ou mais JOBs para validar os beneficiários.
  1. A quantidade de JOBs pode variar de acordo com a quantidade de beneficiários encontrados
                                       Image Added
• Ao término do processamento, não ocorrendo nenhuma crítica os beneficiários estarão com Status Valido (B3K_STATUS igual a 2).

Importação de Expostos

Importação de Despesas

Configurando Schedule de Serviços

Para que a Central processe de fato os dados recebidos através do software de gestão de plano e saúde e, dessa forma, execute suas validações e inteligência, é necessário que os serviços responsáveis por esses processos estejam habilitados.

Acessando o Configurador

1. No "Programa inicial" informe SIGACFG
2. Na "Comunicação no cliente" informe a comunicação que está utilizando para este ambiente.
3. No "Ambiente no servidor" informe o nome do seu ambiente 

                                                                                                                                                                                          Image Added

4. Na tela seguinte informe o usuário e senha. Utilize um usuário que tenha acesso ao módulo Configurador

                                                                                                                                         Image Added

5. Confira suas parametrizações de Empresa/ Filial e confirme esta tela

                                                                                                                                         Image Added

6. Ao visualizar o Menu, vá em Ambiente/ Schedule e escolha a opção Schedule

                                                                                                                                                                                                 Image Added7. Será aberta a tela abaixo.

                                                                                                                                        Image Added

Obs.: Para saber como configurar o schedule consulte a documentação referente a este processo. (Veja Aqui)

Schedule de Validação de Dados do SIP

Pelo Configurador (SIGACFG) acesse o menu Ambiente / Schedule / Schedule

Para mais informações sobre Schedule Protheus, acesso o artigo no TDN clicando aqui.

1. Clique em Agendamentos > Cadastro
2. Em Detalhes clique em Incluir Image Added
3. Preencha as informações conforme imagem
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4. Pelo botão (Image Added ) informe a recorrência de execução da validação.
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     5. Clique em Parâmetros

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       6. No campo "Tipo de processamento" devemos informar o tipo de validação que iremos agendar. Podemos criar um agendamento para cada validação separadamente ou criar um único agendamento com todas as validações.

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Schedule de Importação de Expostos

Pelo Configurador (SIGACFG) acesse o menu Ambiente / Schedule / Schedule

Para mais informações sobre Schedule Protheus, acesso o artigo no TDN clicando aqui.

1. Clique em Agendamentos > Cadastro
2. Em Detalhes clique em Incluir Image Added
3. Preencha as informações conforme imagem
   Image Added

         4. Pelo botão (Image Added ) informe a recorrência de execução da validação.

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         5. Ao clicar no botão Parâmetro indique o Tipo de processamento igual a 4.                                                                                                                                                                    Image Added

 Schedule de Despesas

Pelo Configurador (SIGACFG) acesse o menu Ambiente / Schedule / Schedule

Para mais informações sobre Schedule Protheus, acesso o artigo no TDN clicando aqui.

1. Clique em Agendamentos > Cadastro
2. Em Detalhes clique em Incluir Image Added
3. Preencha as informações conforme imagem
   Image Added
4. Pelo botão (Image Added ) informe a recorrência de execução da validação.

 Image Added    5. Clique em Parâmetros e informe 1 no campo Tipo de Processamento.

                                                                                                                                                           Image AddedSchedule de Reembolso

Pelo Configurador (SIGACFG) acesse o menu Ambiente / Schedule / Schedule

Para mais informações sobre Schedule Protheus, acesso o artigo no TDN clicando aqui.

1. Clique em Agendamentos > Cadastro
2. Em Detalhes clique em Incluir Image Added
3. Preencha as informações conforme imagem
   Image Added
4. Pelo botão (Image Added ) informe a recorrência de execução da validação.

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  5. Clique em Parâmetros e informe 3 no campo Tipo de Processamento.

                                                                                                                                                           Image Added

Schedule de Alto Custo

Pelo Configurador (SIGACFG) acesse o menu Ambiente / Schedule / Schedule

Para mais informações sobre Schedule Protheus, acesso o artigo no TDN clicando aqui.

1. Clique em Agendamentos > Cadastro
2. Em Detalhes clique em Incluir Image Added
3. Preencha as informações conforme imagem
   Image Added
4. Pelo botão (Image Added ) informe a recorrência de execução da validação.

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    5. Clique em Parâmetros e informe 2 no campo Tipo de Processamento.

                                                                                                                                                           Image Added

Schedule de JOBs do SIP

Pelo Configurador (SIGACFG) acesse o menu Amnbiente / Schedule / Schedule

Para mais informações sobre Schedule Protheus, acesso o artigo no TDN clicando aqui.

1. Clique em Agendamentos > Cadastro
2. Em Detalhes clique em Incluir Image Added
3. Preencha as informações conforme imagem
   Image Added
4. Pelo botão (Image Added ) informe a recorrência de execução da validação.     

                                                                                                                                                            Image Added

Clique em Parâmetros
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   5. Para o JOB de finalização, informe o tipo de processamento igual a 5.

                                                                                                                                                                           Image Added

Gerar arquivo XML SIP

Antes de iniciar o processo de geração do XML, é necessário colocar no servidor os arquivos XSD do SIP para que seja feita a validação de integridade do arquivo gerado.

Dentro do ProtheusData crie a pasta "SIP" e dentro salve os todos os arquivos baixados do site http://www.ans.gov.br/padroes/sip/schemas/ da ANS.

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Para gerar o arquivo:

• Na tela inicial do Painel de Obrigações, clique sobre o Compromisso;
• Clique no botão Obrigações e escolha a opção Gerar Arquivo de Envio;
• Escolha o local onde deseja salvar o arquivo XML;
• Informe onde o arquivo será salvo e clique em salvar.

                                                                     Image Added

Local para salvar o arquivo                                                                     Image Added                             

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Sinalizar o Envio do XML para a ANS

Quando o Compromisso passar por todas as validações e estiver com o status igual a "Pronto para envio", podemos realizar o envio do XML para a ANS e manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:

• • Selecione o Compromisso e  clique em Obrgações > Mudar Status Comprom. informando o novo status 4=Em processamento ANS.

O Compromisso passará para o status "Em processamento na ANS" e aguardará para ser finalizado ou criticado pela ANS

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Sinalizar o Retorno de críticas ao arquivo pela ANS

Se houver alguma crítica ao arquivo feita pela ANS, precisamos manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:

• • Selecione o Compromisso e  clique em Obrigações > Mudar Status Comprom. informando o novo status 5=Criticado ANS.

O Compromisso passará para o status "Criticado ANS" e poderá ter seus dados revalidados para gerar um novo arquivo XML.

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Marcar o compromisso como Finalizado

Se a ANS acatar o arquivo, precisamos manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:

• • Selecione o Compromisso e  clique em Obrigações > Mudar Status Comprom. informando o novo status 6=Finalizado.

O compromisso passará para o status "Finalizado".

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Monitor de Jobs

Foi implementado uma interface que permite que seja monitorado os jobs em execução pela Central de Obrigações referente ao SIP. Para acessar a janela de monitoramento de JOBs:

• Na tela inicial do Painel de Obrigações, clique sobre a obrigação SIP;
• Na parte inferior selecione o Compromisso desejado;
• Na opção Obrigações clique no item SIP / Monitor de JOBs
• Será apresentada a janela de JOBs executados e em execução se houver.

Os jobs apresentados serão sempre vinculados ao Compromisso selecionado previamente.                                                                                                 Image Added

Na tela monitor de Jobs, é possível clicar no botão "Filtro" e trazer na tela apenas os registros de acordo com o que foi escolhido no filtro.

                                                                                                                               Image Added

Ainda nesta tela, há o botão "Log desp. nao importadas", posicione em um registro e clique no botão. Caso este processamento tenha despesa não importada ele possibilitará salvar o Log da movimentação.

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Exemplo de um Arquivo de LOG baixado.

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Legenda da tela de JOB.

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Ajuste de Críticas

A Central permite para o SIP, que algumas críticas sejam corrigidas dentro da própria Central, devido ao operacional muitas vezes não ser flexível de efetuar essas correções, foram disponibilizadas as correções abaixo.

Lembrando que toda correção deve ser feita no software de gestão de plano de saúde, para que em outros Compromissos, as críticas não aconteçam novamente, as opções abaixo são um paliativo.

E037 - Despesas sem Grupo e Regime de Internação

Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Ajusta Grp. e Reg.

O sistema apresenta um browse de marcação de todas as despesas que possuem a crítica E037 - Evento x Despesa classificado como internação mas não possui interanção/grupo/regime.

Marque os registros que deseja informar Grupo e Regime de internação, informe o grupo e regime deseja e clique em confirmar.

Todas as despesas marcadas receberam o Grupo e Regime informado e serão marcados para serem validadas novamente.

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Despesa p/ Demais Desp.

Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Criticado p/ Demais Desp.

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O sistema apresenta um browse de marcação de algumas despesas que possuem a críticas, exceto a critica E037.

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Marque os registros que deseja classificar como H - Demais despesas médico-hospitalares.

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Todas a despesas marcadas serão classificadas como H e serão marcadas para serem validadas novamente.

Limpeza de Processamento

Para utilizar esta rotina acesse: Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Processamento.

O sistema irá limpar ( todas as tabelas apresentadas no print abaixo a não ser a BD7) o processamento do trimestre que você posicionou na tela. No caso da BD7, somente será limpo o campo BD7_RECSIP.

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Limpa Despesas criticadas

Para utilizar esta rotina acesse Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Desp. Criticadas. O sistema irá limpar as despesas criticadas.

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Relatórios

A Central dispõem de alguns relatórios para o SIP, são eles:

Relatório Analítico

O SIP na Central de Obrigações de Saúde disponibiliza um relatório analítico das despesas a serem enviadas para o SIP.

No Painel de Obrigação selecione uma Obrigação do tipo SIP

No browse de Compromisso selecione o Compromisso que possui as despesas 

Na opção Obrigações selecione SIP / Relatório Analítico, o sistema irá iniciar o processamento

Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

Serão gerados dois arquivos, um com classificação de "A" até "D6" e I até "I11" e outro arquivo com classificação de "E" até "H"

Relatório Sintético

O SIP na Central de Obrigações de Saúde disponibiliza um relatório sintético das despesas a serem enviadas para o SIP.

No Painel de Obrigação selecione uma Obrigação do tipo SIP

No browse de Compromisso selecione o compromisso que possui as despesas 

Na opção Obrigações selecione SIP / Relatório Sintético, o sistema irá iniciar o processamento

Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

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Pontos de integração SIGAPLS x Central de Obrigações

A utilização do PLS com a Central de Obrigações é de forma transparente para o usuário, pois conforme o dia a dia operacional vai acontecendo, os dados necessários ao SIP vão sendo enviados automaticamente para a Central.

Nos casos reportados pela Central como críticas, deverá ser analisado se será possível revolvê-la no PLS. Exemplo: um Beneficiário com alguma informação errada ou quando necessário alguma alteração no dado, a correção deve ser realizada no PLS. Após a manutenção do dado, este automaticamente será encaminhado para a Central.

Reembolso

Sempre que for lançada uma guia de reembolso no SIGAPLS, e este lançamento gerar um título financeiro, automaticamente um job será iniciado. Este processo irá gravar as despesas médicas geradas para o beneficiário por este reembolso na Central de Obrigações.

Eventos x Despesas

Os eventos e despesas gerados pelas demais guias (consulta, serviço, internação e honorário) serão integradas às despesas do SIP na Central de Obrigações no momento em que for gerado o Lote de Pagamento destas guias. Ao concluir a geração de um Lote de Pagamento no SIGAPLS, um job será iniciado e irá lançar as despesas médicas vinculadas a este pagamento na Central de Obrigações.

Regras de Envio de Informação

Neste tópico, será descrito resumidamente as condições consideradas pela integração para tratar os dados a serem migrados do SIGAPLS para a Central de Obrigações referente aos itens previstos pelo SIP.

Natureza de Saúde

Durante o processamento dos Beneficiários expostos, o PLS fará a leitura do cadastro de Natureza de Saúde (PLSA610).
Neste cadastro devem ser informados todos os itens dos SIP de acordo com a IN 21, com suas respectivas configurações de idade, sexo e nível. 
Estas informações são pré requisitos para que o sistema consiga contar corretamente a quantidade de beneficiários expostos em cada item.

Tabela Padrão

É necessário também, que os procedimentos pertencentes a tabela de de-para TISS x TUSS encontrados no site a ANS sejam classificados na tabela padrão do PLS.
É necessário que pelo menos um item do SIP seja encontrado como classificador dos procedimentos da tabela padrão, já os procedimentos de partos devem ser obrigatoriamente classificados.

A. Consultas Médicas

São considerados como despesa de consulta procedimentos oriundos de guias consulta e serviço. Os eventos deverão estar parametrizados na Tabela Padrão (PLSA940) como eventos de consultas do tipo Ambulatorial ou Pronto Socorro.

Para a correta classificação da despesa é necessário que a Especialidade (PLSA370) vinculada também esteja corretamente classificada, conforme instrução da ANS.

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

São os atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas (exceto consultas médicas, exames e terapias). Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.

C. Exames

Serão considerados como despesa de exames procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de exames compreendido entre 'C' e 'C999'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham o exame na mesma guia, terão os seus valores atribuidos ao valor do exame. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

D. Terapias

Serão considerados como despesas de terapias procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de terapias compreendido entre 'D' e 'D6'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham a terapia na mesma guia, terão os seus valores atribuídos ao valor da terapia. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

E. Internações

Serão considerados como despesas de internações eventos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário) realizados em Beneficiários admitidos para ocupar leito hospitalar. Vinculado às despesas, deverá ter uma internação com as informação de Tipo de Internação (clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica ou suas respectivas variações quando houver), Regime de Internação (hospitalar, hospital dia, hospital dia saúde mental e domiciliar), datas de internação e de alta.
Para que as despesas possam ser consideradas como de internações e sejam integradas a Central de Obrigações, além do vínculo da guia com a solicitação de internação, é necessário que já tenha sido lançado no sistema de gestão pelo menos uma guia de resumo de internação vinculado a mesma solicitação de internação.

F. Causas de Internações

Serão considerados como despesas com causas selecionadas de internação procedimentos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário). Nestas guias deverão ser preenchidos o CID-10 no procedimento ou algum dos CIDs no cabeçalho das guias de internação.

Mais detalhes sobre as listas possíveis de classificação de causas selecionadas de internação (item F do SIP) deverá ser consultado o anexo da Instrução Normativa nº 21 de referente ao SIP.

G. Nascidos Vivos

O item quantidade de nascidos vivos que deve ser informado no SIP será computado quando for encontrado um procedimento classificado na Tabela Padrão (PLSA940) na classificação de internação como parto E131 - Normal , E132 - Cesarina e E133 - Cesariana com Histerectomia. A guia de internação também deverá estar classificada no grupo de internações obstétricas e regime de internação hospitalar.

H. Demais despesas hospitalares

Os eventos apresentados em guias de internação (SADT  internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.

Regras de Exclusão

Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações. Essas regras se aplicam a todas as despesas:

• as despesas devem estar na fase informada no parâmetro MV_PLFSSIP, geralmente na fase 4-Faturada;
• as desepesas devem estar na situação informada no parâmetro MV_PLSTSIP, normalmente 1-Ativa;
• não serão migradas vinculadas ao grupo empresa padrão de intercâmbio definido no parâmetro MV_PLSGEIN;
• somente despesas que ainda não foram marcadas como migradas para o SIP (BD7_RECSIP);
• as despesas não devem estar bloqueadas para pagamento;
• quando a operadora ativar o parâmetro MV_STATISS (.T.),  serão consideradas somente despesas vinculadas em que a Data de Liberação do protocolo estiver no trimestre de reconhecimento do SIP;
• apenas movimentações que devam ser consideradas para o usuário;
• apenas movimentações vinculadas a Beneficiários que são informados para ANS.

Regras de Validação

A. Consultas Médicas

1. Consultas médicas ambulatoriais:

1. A informação corresponde ao total de atendimento com fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência;
2. O somatório dos eventos dos itens A1 e A2 deve corresponder ao total do item A. CONSULTAS MÉDICAS;
3. O somatório dos itens de A1.1. até A1.15 pode não corresponder ao total do item A1. Consultas Médicas Ambulatoriais. Isto pode ocorrer porque existem outras especialidades médicas além das discriminadas abaixo;
4. Todas as consultas configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS diferente de vazio) devem ser consideradas no item A. CONSULTAS MÉDICAS;
5. Consultas ambulatoriais são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 1-Ambulatorial e as consultas em pronto socorro são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 2-Pronto Socorro;
6. Deverão ser considerados nos valores de consultas ambulatoriais os materiais, medicamentos, taxas e outros tipos de eventos sem classificação definida para o SIP;
7. Consultas em pronto socorro deverão ser sempre consideradas no item A2. Consultas Médicas em Pronto Socorro;
8. Os procedimentos de consultas realizados em pacientes internados não deverão ser consideradas nos itens e subitens do grupo A. CONSULTAS MÉDICAS, devendo ser consideradas em sua respectiva internação;
9. Para guias SADT de consulta e exames do grupo C. Exames, os materiais, medicamentos e taxas deverão ter seus valores considerados junto com a consulta.

2. Consultas médicas em Pronto Socorro:

1. Atendimento prestados por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina em pronto socorro. 
2. 10101039 - Consulta em pronto socorro. Deve ser considerado também o valor de material, medicamento relacionado a esta consulta, se houver;

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

1. O somatório dos eventos informados nos itens B1  até B5, pode não corresponder ao total de B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, pois existem outros atendimentos ambulatoriais além dos discriminados;
2. Procedimentos de vasectomia (código TUSS 31205046) que forem realizados em ambulatório, deverão ser informados em  B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS;
3. Se uma guia SADT possui somente um código de Taxa de Sala, este valor deverá ser considerado nesta classificação B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, mas para isso não pode haver número de guia referenciada associando a guia de SADT em questão a uma outra guia de SADT ou guia de INTERNAÇÃO.

C. Exames

1. Este item compreende o total de procedimentos de auxílio diagnóstico realizados em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo os honorário profissionais, medicamentos, materiais e taxas;
2. O somatório dos eventos informados nos itens C1 até C20 pode não corresponder ao total de C.EXAMES, pois existem outros exames além dos discriminados nos itens;
3. Item C3 - O procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótico em mulheres de 25 a 59 anos de código 40601137 corresponde ano número de exames colpocitopatológicos de colo de útero (Papanicolau) realizados em mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos de idade;
4. Item C10.1 - Os procedimentos de códigos 40808033, 40808041 e 40808173 (Mamografia) quando realizados em mulheres de 50 a 69 anos devem ser classificados no item C10.1 - Mamografias em mulheres de 50 a 69 anos. Se a faixa etária não estiver neste intervalo, deve-se classificar no item C10 - Mamografia Convencional e Digital;
5. Item C14 - Pesquisa de sangue oculto nas fezes em pessoas de 50 a 69 anos:
   1. 40303136 - Sangue oculto, pesquisa nas fezes: considerar neste item desde que o procedimento seja realizado em Beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos;
   2. 40303250 - Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica: considerar neste item desde que o procedimento seja realizado em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos;
      Demais atendimentos para pacientes fora dessa faixa etária serão classificados diretamente no item C. Exames.
6. Item C18 - Ultra-sonografia diagnóstica de abdome inferior: a ultra-sonografia do sistema reprodutor masculino do código 40901335 e do sistema reprodutor feminino dos códigos 40901300 e 40901319 não devem ser classificadas no item C18 - Ultra-sonografia diagnóstica de abdome inferior, mas diretamente no item C.EXAMES.
7. Exames de Beneficiários não internados:
   a. Deverão ser considerados no item C.Exames junto com seus respectivos materiais, medicamentos e taxas;
   b. Se houver mais de um procedimento, deve-se considerar o procedimento que pertence a uma das classificações (C1 a C20). Se um ou mais forem classificados, considerar o de maior valor.
8. Quando um exame do item C.EXAMES for realizado dentro de um procedimento do item D.TERAPIAS, este exame deverá ser considerado no item D.TERAPIAS. Exemplo: Eletrocardiograma realizado durante uma sessão de quimioterapia em paciente não internado

D. Terapias

1. Total de procedimentos de auxílio diagnóstico em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
2. Por existirem outras terapias além daquelas discriminada na planilha da ANS, o somatório dos eventos informados nos itens D1 até D6 pode não corresponder ao total do item D. TERAPIAS.
3. Algumas terapias como quimioterapias e radioterapias serão contabilizadas no item D. TERAPIAS junto com o material e medicamento.
4. Exames realizados em TERAPIA, como exemplo um eletrocardiograma na quimioterapia considera-se somente o valor do exame e não soma a quantidade.
5. Exames de não internado que foi feito dentro de uma TERAPIA , exemplo, eletrocardiograma feito durante uma sessão de quimioterapia, deverá ser considerado no item D. TERAPIA. Não considerar no item C. EXAMES.

E. Internações

Regras de Validação - E. Internações

O grupo E. Internações é o maior e o mais complexo grupo de informações gerado para o "SIP". Portando deverá sempre ser conferido com o auxílio do anexo da Instrução Normativa nº 21 disponível aqui.

O item E.Internações, possui cinco tipos de internação:

           1. Clínica,

           2. Cirúrgica,

           3. Obstétrica,

           4. Pediátrica e

           5. Psiquiátrica com seus respectivos subitens que serão detalhados abaixo conforme regras específicas de cada item.

Também encontramos no grupo E. Internações, 3 regimes de internação:

           1. Hospitalar,

           2. Hospital-dia (2.1. Hospital-dia para saúde mental) e

           3. Domiciliar.

Regras referentes a classificação da Internação:

1. A RN diz que a informação da internação é integral. Primeiro deve-se juntar as guias utilizando o intervalo de data de internação e data de alta, número da guia principal, código do Beneficiário, etc. Tudo o que identifica as guias que fizeram parte da internação.
2. Se a internação chegou dividida em várias guias deve-se contar 1 internação.
   Exemplo: uma internação com: uma guia de resumo de internação clínico, outra guia de internação cirúrgica, 5 guias de honorários, 10 guias de SADT durante o período de internação - todas as 17 guias fazem parte de uma única internação. Neste caso, considerar 1 (uma) internação.
   
3. Após a unificação das guias, essa única internação deverá ser alocada no tipo na ordem abaixo, ou seja, considerar o procedimento principal para definição do tipo de internação que corresponde ao tratamento.
   PARA PACIENTES COM MAIS DE 12 ANOS, A ORDEM SEGUIDA DEVERÁ SER A SEGUINTE:
   1. Obstétrica: partos, circlagem, ou qualquer procedimento relacionado a gravidez.
   2. Psiquiátrica: tipo de internação '5' - Psiquiátrica.
   3. Cirúrgica
   4. Clínica
   OBS: A internação pode ter iniciado como clínica ou cirúrgica e terminado como obstétrica, para validar isso será necessário verificar se uma das guias de honorário ou internação possui um procedimento de parto  (procedimento de parto no item 3.1 e 3.2).
4. Para pacientes com idade menor ou igual a 12 anos:
   O tipo de internação 4.Pediátrica, não se divide o tipo de internação.
5. Os itens que não se encaixarem acima, deverão ser considerados no item B. OUTROS ATENDIMENTO AMBULATORIAIS.
   
   
   

Tipo de Internação - E1

1. Clínica E11. São as internações para acompanhamento clínico ou diagnóstico em ambiente hospitalar.
   
   
2. Cirúrgica E12. São as internações onde ocorrem atos cirúrgicos em paciente em ambiente hospitalar.
   2.1. Cirurgia bariátrica E121. Internações decorrentes de um dos procedimentos de cirurgia bariátrica (31002218 e 31002390);
   2.2. Laqueadura tubária E122. Internações decorrentes de um dos dos procedimento de laqueadura tubária (31304010 e 31304052);
   2.3. Vasectomia E123. Internações decorrentes de um dos procedimentos de vasectomia (31205046 e 31205070);
   2.4. Fratura de fêmur E124. Internações decorrentes de um dos procedimentos de fratura de fêmur em pessoas com 60 anos de idade ou mais (30725127, 30725135, 30725160, 30725100, 30725119, 30725194, 30724058, 30724066,30724074 e 30724082);
   2.5. Revisão de Artroplastia E125. Internações decorrentes de um dos procedimentos para revisão de artroplastia (30724279, 30726255 e 30717159);
   2.6. Implante de CDI E126. Internações decorrentes de um dos procedimentos para implantes de Cardioversor Desfibrilador Implantável (30904021 e 30904161);
   2.7. Implantação de Marcapasso E127. Internações decorrentes de um dos procedimentos para implantação de marcapasso (30904145, 30904137, 30904099, 30904080,30904102, 30904102, 30904064, 30904153, 30904110, 30904129).
   
   
3. Obstétrica E13. São as internações para realização de acompanhamento, diagnóstico, intervenção de caráter obstétrico em ambiente hospitalar.
   3.1. Parto Normal E131. Internações decorrentes dos procedimentos nos quais os conceptos nascem por via vaginal (31309127);
   3.2. Parto Cesáreo E132. Internações decorrentes dos procedimentos cirúrgicos, nos quais os conceptos são extraídos mediante incisão das paredes abdominal e uterina (31309054 e 31309208).
   
   
4. Pediátrica E14. Internação médica voltada para a manutenção da saúde e para a oferta de cuidados médicos às crianças desde o nascimento até a adolescência.
   4.1. Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias E141. Internações de crianças na faixa etária de 0 a 5 anos de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diganóstico J00 a J22, J45 e J46 do capítulo X (Doenças do Aparelho Respiratório) da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª versão (CID-10);
   4.2. Internação em UTI no período neonatal E142. Internações de crianças no intervalo de 0 a 28 dias de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no capítulo XVI (Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal) da CID-10 ou internações onde na guia TISS de Resumo de Internação o campo Tipo de Acomodação Autorizada esteja identificado com o código 53 - UTI Neonatal;
   4.2.1. Internação em UTI no período neonatal por até 48 horas E1421. Internações de crianças no intervalo de 0 a 6 dias de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no capítulo XVI (Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal) da CID-10, por até 48 horas, e , na guia TISS de Resumo de Internação o campo Tipo de Acomodação Autorizada esteja identificado como código 53 - UTI Neonatal e nos campos Data/Hora da Internação e Data/Hora da Alta correspondam a um período inferior a 48 horas.
   
   
5. Psiquiátrica E15. Internação relacionada com a aplicação de princípios da psiquiatria no cuidado de doentes mentais.

O somatória somatório dos itens 1 a 5 deve corresponder ao total do item E. Internações.

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1. Neoplasias F1. Internações por neoplasias, cujo código do diagnóstico de acordo com a CID-10, registrados na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C00 a D48 do capítulo II da CID-10.
   1.1. Câncer de mama feminino F11. Internações por câncer de mama feminino, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C50 e D05 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.1.1. Tratamento cirúrgico de câncer de mama feminino F111: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: quadrantectomia ou mastectomia simples ou mastectomia radical ou mastectomia radical modificada (com ou sem linfadenectomia axilar) para tratamento de câncer de mama, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C50 e D05 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.2. Câncer de colo de útero F12: Internações por câncer de colo de útero, cujo diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C53 e D06 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.2.1.Tratamento cirúrgico de câncer de colo de útero F121: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: histerectomia total (via alta ou baixa), histerectomia total ampliada (via alta ou baixa), histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (via alta ou baixa) e traquelectomia (via alta ou baixa) para tratamento de câncer de colo de útero, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C53 e D06 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.3. Câncer de cólon e reto F13: Internações por câncer de cólon e reto, cujo diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido grupos de diagnóstico C18 a C20 e D01.0 a D01.2 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.3.1. Tratamento cirúrgico de câncer de cólon e reto F131: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: amputação abdomino-perineal do reto (completa), colectomia total com ileo-reto-anamastose, colectomia total com ileostomia, proctocolectomia total, proctocolectomia total com reservatório ileal e retossigmoidectomia abdominal para tratamento de câncer de cólon e reto, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C18 a C20 e D01.0 a D01.2 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.4. Câncer de próstata F14: Internações por câncer de próstata, cujo diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico C61 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.4.1. Tratamento cirúrgico de câncer de próstata F141: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: prostatavesiculectomia radical e prostatectomia a céu aberto para tratamento do câncer de próstata, cuja definição compreende o grupo de diagnóstico C61 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
2. Diabetes Mellitus F2. Internações por diabetes mellitus, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico E10 a E14, do Capítulo IV (Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas) da CID-10.
3. Doenças do Aparelho Circulatório F3. Internações por doenças do aparelho circulatório, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I00 a I99 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.1.Infarto agudo do miocárdio F31: Internações por infarto agudo do miocárdio, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I21 e I22 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.2. Doenças hipertensivas F32: Internações por doenças hipertensivas, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I10 a I15 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.3. Insuficiência cardíaca congestiva F33: Internações por insuficiência cardíaca congestiva, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico I50.0 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.4. Doenças cerebrovasculares F34: Internações por doenças cerebrovasculares, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I60 a I69 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.4.1. Acidente vascular cerebral F341: Internações por acidente vascular cerebral, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I64 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
4. Doenças do Aparelho Respiratório F4. Internações por doenças do aparelho respiratório, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico J00 a J99 do Capítulo X (Doenças do aparelho respiratório) da CID-10.
   4.1. Doença pulmonar obstrutiva crônica F41: Internações por doença pulmonar obstrutiva crônica, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico J44 do Capítulo X (Doenças do aparelho respiratório) da CID-10.
5. Causas Externas F5. Internações por causas externas, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico V01 a Y98 do Capítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade) da CID-10.

G. Nascidos Vivos

É o produto da concepção que imediatamente após o nascimento, ou seja, depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, manifesta algum sinal vital, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendido da placenta.

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Beneficiários com contrato com a operadora, fora do período de carência, com direito a usufruir da assistência à saúde no item assistencial em questão, durante o trimestre.
Devem ser informados todos os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários Beneficiários que mantêm contrato com a operadora, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras. Os atendimentos a beneficiários Beneficiários de outras operadoras, serão informados exclusivamente pela operadora que detêm o contrato com o beneficiário Beneficiário e não devem ser considerados para fins de envio das informações assistenciais pela operadora que presta o atendimento. Maiores informações sobre beneficiários expostos consulte o anexo da IN 21.

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