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01. DADOS GERAIS

Produto:

TOTVS Saúde Planos

Linha de Produto:

Datasul

Segmento:

Saúde

Módulo:

HRC - Revisão de Contas Médicas

Função:

Rotina	Função
Importação Movimentos - RPW	DTVW40AA / hrc.movementsImport

País:

Brasil

Requisito:

DSAUGPSCONTAS-27924

...

Beneficiário está dentro ou fora da área de cobertura do contrato.
O contrato do beneficiário contém, ou não, bloqueio para atendimento de urgência em intercâmbio.
- DT Bloqueio de Atendimento em Urgência e Emergência
Atendimento é de caráter eletivo ou urgência.
O contrato do beneficiário contempla, ou não, a rede do prestador (rede compatível - básico, especial, master).
O atendimento é feito por um recurso próprio (prestador próprio) ou não (prestador credenciado).

...

Abaixo temos alguns cenários para exemplificar melhor os novos critérios para aplicação da glosa 43 e 60.

Atendimento de Urgência	Recurso próprio	Bloqueia atendimento fora da área de abrangência	Rede do beneficiário é compatível (BENEF/PREST)	Beneficiário na área de cobertura	Resultado
SIM	SIM	SIM	SIM (EX: Básica / Básica)	NÃO	sem glosa
SIM	NÃO	SIM	SIM (EX: Básica / Básica)	NÃO	com glosa
SIM	NÃO	SIM	NÃO (EX: Básica / Master ou Especial)	NÃO	com glosa
SIM	NÃO	NÃO	SIM (EX: Básica / Básica)	NÃO	sem glosa
SIM	NÃO	NÃO	NÃO (EX: Básica/ Master ou Especial)	NÃO	com glosa
SIM	SIM	NÃO	SIM (EX: Básica / Básica)	NÃO	sem glosa
SIM	NÃO	NÃO	SIM (EX: Básica / Básica)	SIM	sem glosa
SIM	NÃO	NÃO	NÃO (EX: Básica / Master ou Especial)	SIM	com glosa
SIM	SIM	NÃO	SIM (EX: Básica / Básica)	SIM	sem glosa

	INTERCAMBIO FORA DA AREA DE ABRANGENCIA					INTERCAMBIO DENTRO DA AREA DE ABRANGENCIA
	RECURSO PRÓPRIO	URGENCIA	REDE COMPATIVEL	BLOQUEIO ATENDIMENTO URGENCIA	RESULTADO	RECURSO PRÓPRIO	URGENCIA	REDE COMPATIVEL	BLOQUEIO ATENDIMENTO URGENCIA	RESULTADO
1	sim	sim	sim	sim	sem glosa	sim	sim	sim	sim	sem glosa
2	sim	sim	sim	não	sem glosa	sim	sim	sim	não	sem glosa
3	sim	sim	não	sim	sem glosa	sim	sim	não	sim	sem glosa
4	sim	sim	não	não	sem glosa	sim	sim	não	não	sem glosa
5	sim	não	sim	sim	com glosa	sim	não	sim	sim	sem glosa
6	sim	não	sim	não	com glosa	sim	não	sim	não	sem glosa
7	sim	não	não	sim	com glosa	sim	não	não	sim	com glosa
8	sim	não	não	não	com glosa	sim	não	não	não	com glosa
9	não	sim	sim	sim	com glosa	não	sim	sim	sim	sem glosa
10	não	sim	sim	não	sem glosa	não	sim	sim	não	sem glosa
11	não	sim	não	sim	com glosa	não	sim	não	sim	com glosa
12	não	sim	não	não	com glosa	não	sim	não	não	com glosa
13	não	não	sim	sim	com glosa	não	não	sim	sim	sem glosa
14	não	não	sim	não	com glosa	não	não	sim	não	sem glosa
15	não	não	não	sim	com glosa	não	não	não	sim	com glosa
16	não	não	não	não	com glosa	não	não	não	não	com glosa

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