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CONTEÚDO
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01. Visão Geral
As rotinas descritas neste documento são responsáveis
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por importar os XMLs da operadora após o envio do lote de guias.
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O arquivo a ser importado dependerá da seleção da opção 'Recurso de Glosa'. Se a opção estiver desmarcada, o sistema importará o XML do Demonstrativo de Análise de Conta. Caso esteja marcada, será importado o XML do Recebimento de Recurso de Glosa." |
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| id | itens |
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| label | DEMONSTRATIVO ANALISE CONTA |
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Esse processo abrange o recebimento da confirmação com o número do protocolo, bem como as respostas dos valores glosados ou acatados.
02. Demonstrativo de Análise de Conta
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Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.
Após o envio do lote, o prestador deve digitar o número do protocolo fornecido pela operadora para registrar a confirmação do envio. Essa informação é importante para o acompanhamento do processo e para futuras consultas.
Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador a mensagem do
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Demonstrativo Análise Conta, que detalha os valores pagos, as glosas (valores não pagos) e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.
Essa rotina será responsável por importar a mensagem de Demonstrativo
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Análise Conta no formato XML e atualizar as informações dos valores liberados, glosados e seus respectivos motivos de glosa quando informados.
Para realizar a importação do arquivo, deverá ser informado todos os campos em tela e selecionando o XML do tipo esperado.
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| label | RECEBIMENTO DE RECURSO DE GLOSA |
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03. Recurso de Glosa e Recebimento do Protocolo
Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.
Após a digitação do recurso, o prestador deve gerar o arquivo XML do recurso de glosa para envio à operadora.
Após o envio do recurso de glosa, a operadora envia um protocolo de recebimento do recurso
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, que deve ser informado no sistema para vinculação à remessa. Este número de protocolo é informado manualmente numa tela de processo, sem importação de arquivo para esta etapa.
| Nota | ||
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Os itens marcados como glosa irrecuperável não podem ser recursados. |
04. Resposta do Recurso da Glosa
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| label | RESPOSTA DO RECURSO DA GLOSA |
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A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora para o prestador, contendo a
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análise sobre os itens
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recursados anteriormente.
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A
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importação do XML de resposta do recurso de glosa é uma etapa essencial no processo de gestão de contestação de glosas.
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Permite que os prestadores
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acompanhem a análise
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realizada pelas operadoras de saúde e tomem as devidas providências para ajustes financeiros ou novas contestações.
Ao realizar a importação do XML, o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará
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automaticamente o controle
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da glosa.
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Para acessar, utilize o menu:
Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa
Necessário informar os campos: Unidade de Faturamento, Convênio e Selecionar o arquivo de resposta do do recurso de glosa.
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05. Configurações
Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, são elas:
Número de lote baseado na remessa ou fatura
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Esta configuração
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define como o número do lote será tratado.
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Se o número da remessa
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for numérico, será replicado para o número
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do lote. Caso contrário,
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o sistema valida o número da fatura
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; se este for numérico,
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será
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usado como número do lote
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. Se nenhuma das informações
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for numérica
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, o valor da remessa
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será considerado número do lote.
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Número de remessa composto
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Se ativada, o número da remessa será
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composto da seguinte
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forma:
IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX]
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= 1 + CODIGOCONVENIO[XXXX] = 2 + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO 123
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O resultado final será, por exemplo:"00010002123"
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O número do
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lote que será validado dependerá dessas duas configurações, sendo priorizada a configuração Número de remessa composto
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. Caso esta esteja marcada, será considerada
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; caso contrário, será considerada a configuração do parâmetro Número de lote baseado na remessa ou fatura.
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Caso nenhuma das configurações
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esteja marcada, o sistema considera apenas o valor informado na Remessa de Reapresentação.
Este
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valor será
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utilizado para validar se o
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número de lote do arquivo confere com o número da remessa
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, garantindo que o XML importado
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corresponde à remessa correta.
| Nota | ||
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As configurações devem ser alteradas somente após todas as remessas antigas terem sido processadas. Caso contrário, as remessas enviadas com a configuração anterior podem ser processadas de forma incorreta, ocasionando erros no processamento. |
06. Validações
O sistema realiza as seguintes validações para garantir a integridade dos dados importados
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Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da
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fatura.
Verifica o credenciamento do prestador principal com base no CodigoPrestador do arquivo.
Valida se o protocolo informado na fatura é o mesmo
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contido no arquivo
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(
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esta validação ocorre somente se o protocolo estiver informado em ambos).
Valida se o número do lote é
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igual ao número da remessa de reapresentação.
Valida o status da Gestão de Glosa
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; caso
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esteja finalizada, é necessário retornar as contas para revisão.
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07. Processamento dos Arquivos XML
O sistema identificará as contas e os itens
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recursados e fará o processamento conforme o XML importado (seja Demonstrativo Análise Conta ou Resposta do Recurso).
O processamento é realizado da seguinte forma:
O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas
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contidas nela.
As contas serão identificadas
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inicialmente pela guia operadora, e caso não
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encontrada, pela guia do prestador.
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Se a conta não
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estiver no arquivo, o sistema
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registrará no log
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que
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a conta não foi encontrada
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.
Todos os itens da conta serão carregados para comparação com os itens
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do arquivo.
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Se a conta não
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possuir itens,
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será exibido no log que
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a conta não possui itens.
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Para os itens encontrados no arquivo
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:
Se o valor cobrado/recursado for menor que o valor liberado/acatado,
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o sistema atualizará o item na gestão de glosa com
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status
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Glosa.
- Se o valor cobrado/recursado for maior ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para A Maior.
- Se o valor cobrado/recursado for igual ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para Liberado.
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