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CONTEÚDO
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01. Visão Geral
As rotinas descritas nesse neste documento são responsáveis por importar os XMLs da operadora após o envio do lote de guias. Seja no recebimento com a Esse processo abrange o recebimento da confirmação com o número do protocolo ou da resposta , bem como as respostas dos valores glosados ou acatados.
02. Demonstrativo
...
de Análise de Conta
Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.
Após o envio do lote, o prestador deve digitar o número do protocolo fornecido pela operadora para registrar a confirmação do envio. Essa informação é importante para o acompanhamento do processo e para futuras consultas.
Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador a mensagem do demonstrativo de análise de conta Demonstrativo Análise Conta, que detalha os valores pagos, as glosas (valores não pagos) e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.
Essa rotina será responsável por importar a mensagem de Demonstrativo Analise Análise Conta no formato XML e atualizar as informações dos valores liberados, glosados e seus respectivos motivos de glosa quando informados.
Para realizar a importação do arquivo, deverá ser informado todos os campos em tela e selecionando o XML do tipo esperado.
03. Recurso de Glosa e Recebimento do Protocolo
Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.
Após a digitação do recurso, o prestador deve gerar o arquivo XML do recurso de glosa para envio à operadora.
Após o envio do o prestador enviar o recurso de glosa, a operadora envia um protocolo de recebimento do recurso de glosa enviado pelo prestador. Esse arquivo será utilizado para importar esse número do protocolo na Remessa do Recurso de Glosa, que deve ser informado no sistema para vinculação à remessa. Este número de protocolo é informado manualmente numa tela de processo, sem importação de arquivo para esta etapa.
| Nota | ||
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Os itens marcados como glosa irrecuperável não podem ser recursados. |
04. Resposta do Recurso da Glosa
A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora para o prestador, contendo a resposta análise sobre os itens que foram recursados anteriormente.
A importação importação do XML de resposta do recurso de glosa é uma etapa essencial no processo de gestão de contestação de glosas. Esse procedimento permite Permite que os prestadores de serviço acompanhem a análise realizada realizada pelas operadoras de saúde e tomem as devidas providências para ajustes financeiros ou novas contestações.
Ao realizar a importação do XML, o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará de forma automática automaticamente o controle de da glosa.
Acessando Para acessar, utilize o menu:
Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa
Necessário informar os campos: Unidade de Faturamento, Convênio e Selecionar o arquivo de resposta do do recurso de glosa.
05. Configurações
Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, são elas:
Número de lote baseado na remessa ou fatura
...
Esta configuração
...
define como o número do lote será tratado.
...
Se o número da remessa
...
for numérico,
...
será replicado para o número do lote. Caso contrário,
...
o sistema valida o número da fatura
...
; se este for numérico,
...
será
...
usado como número do lote
...
. Se nenhuma das informações
...
for numérica
...
, o valor da remessa
...
será considerado número do lote.
...
Número de remessa composto
...
Se ativada, o número da remessa será
...
composto da seguinte
...
forma:
IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX]
...
= 1 + CODIGOCONVENIO[XXXX] = 2 + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO 123
...
O resultado final será, por exemplo:"00010002123"
...
O número do
...
lote que será validado dependerá dessas duas configurações, sendo priorizada a configuração Número de remessa composto
...
. Caso esta esteja marcada, será considerada
...
; caso contrário, será considerada a configuração do parâmetro Número de lote baseado na remessa ou fatura.
...
Caso nenhuma das configurações
...
esteja marcada, o sistema considera apenas o valor informado na Remessa de Reapresentação.
Este
...
valor será
...
utilizado para validar se o
...
número de lote do arquivo confere com o número da remessa
...
, garantindo que o XML importado
...
Validações
...
corresponde à remessa correta.
| Nota | ||
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As configurações devem ser alteradas somente após todas as remessas antigas terem sido processadas. Caso contrário, as remessas enviadas com a configuração anterior podem ser processadas de forma incorreta, ocasionando erros no processamento. |
06. Validações
O sistema realiza as seguintes validações para garantir a integridade dos dados importados
...
:
Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da
Faturafatura.
Verifica o credenciamento do prestador principal com base no CodigoPrestador do arquivo.
Valida se o protocolo informado na fatura é o mesmo
protocolocontido no arquivo
.(
Esta validação só será realizada caso esteja informado o protocolo no arquivo e na fatura)esta validação ocorre somente se o protocolo estiver informado em ambos).
Valida se o número do lote é
o mesmo que oigual ao número da remessa de reapresentação.
Valida o status da Gestão de Glosa
,; caso
a mesmaesteja finalizada, é necessário retornar as contas para revisão.
07. Processamento dos Arquivos XML
O sistema identificará as contas e os itens
...
recursados e fará o processamento conforme o XML importado (seja Demonstrativo Análise Conta ou Resposta do Recurso).
O processamento é realizado da seguinte forma:
O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas
...
contidas nela.
As contas serão identificadas
...
inicialmente pela guia operadora, e caso não
...
encontrada, pela guia do prestador.
...
Se a conta não
...
estiver no arquivo, o sistema
...
registrará no log
...
que
...
a conta não foi encontrada
...
.
Todos os itens da conta serão carregados para comparação com os itens
...
do arquivo.
...
Se a conta não
...
possuir itens,
...
será exibido no log que
...
a conta não possui itens.
...
Para os itens encontrados no arquivo:
Se o valor cobrado/recursado for menor que o valor liberado/acatado,
...
o sistema atualizará o item na gestão de glosa com
...
status
...
Glosa.
- Se o valor cobrado/recursado for maior ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para A Maior.
- Se o valor cobrado/recursado for igual ao valor liberado/acatado, o status será atualizado para Liberado.
...
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