DT Valores Reconhecidos para Honorário Médico e Operacional da Divisão de Honorários do PTU

01. DADOS GERAIS

02. SITUAÇÃO/REQUISITO

Quando o procedimento é pago a dois prestadores distintos (divisão de honorários). Nesse caso o procedimento é apresentado em duas guias no PTU Cobrança, cada uma dessas guias pertence a um prestador diferente. Em uma guia é apresentada uma tag procedimento com o valor cobrado a título de Honorário Médico(HM) e na segunda guia é apresentada uma tag procedimento com os valores cobrados a título de Operacional e Filme. Ambas tem o mesmo id_itemUnico. Ao importar esses procedimentos são criados no sistema dois movimentos com o mesmo id_itemUnico.
As normas do PTU determinam que quando o procedimento prevê HM e Operacional a Unimed executante pode cobrar quaisquer valores a título de HM e Operacional contanto que  soma dos dois não ultrapasse o valor de HM + Operacional do ROL de procedimentos. O valor de Filme é apurado de forma independente.
O sistema do Revisão de Contas Médicas deve realizar o cálculo do valor reconhecido de HM e Operacional em movimentos com Divisão de Honorário considerando a regra da Unimed do Brasil que permite a livre distribuição de HM e Operacional na importação de movimentos do PTU.

03. SOLUÇÃO

Foram realizadas alterações no processo de importação de movimentos do PTU e manutenção dos documentos criados na importação de movimentos na Central Guias TISS e Manutenção Documentos Revisão Contas - RC0310A para que os valores reconhecidos acatem a regra da soma do honorário médico com o operacional na aplicação das glosa e a apuração do valor do filme de forma independente na importação dos movimentos.

• Caso a soma dos valores cobrados a título de HM e Operacional nos dois movimento for igual ou menor ao valor do ROL então o movimento que contém o valor de HM não deve sofrer glosa 34 e o movimento que contém os valores de  Operacional e Filme só poderá sofrer glosa 34 do valor cobrado a título de filme e que exceder o valor de filme do ROL.  
• Se o valor cobrado a título de HM + Operacional for menor ou igual ao valor de HM + Operacional do ROL então devemos pagar o valor cobrado de HM e o valor cobrado de Operacional.
• Caso a soma dos valores cobrados a título de HM e Operacional nos dois movimento for MAIOR que o valor do ROL então o valor reconhecido será a soma do valor do ROL do Honorário com o valor Operacional dividido conforme a proporção cobrada de cada movimento.
• Na importação dos movimentos o valor do Filme será apurado de forma independente do HM e Operacional. 
• O valor glosado do movimento será a diferença entre o cobrado a mais na soma do HM e Operacional e a soma dos valores do ROL do HM e Operacional mais a diferença entre o valor cobrado a mais no Filme que o valor do Filme no ROL.

Exemplos para a Importação de movimentos:

Consideramos o procedimento parametrizado com os valores do ROL 100,00 de HM, 50,00 de Operacional e 10,00 de Filme.

Situação 1: Sem glosa

Situação 2: Valor cobrado a maior para o filme

Situação 3: Valor cobrado a maior para  soma de Honorário Médico e Operacional

O A500 foi apresentado cobrando 80,00 de HM, 80,00 de Operacional e 10,00 de filme. Ou seja, a distribuição do valor cobrado a título de HM + Operacional (160,00) foi na proporção 50% / 50%. O valor reconhecido para HM e Operacional será 50% para cada um sobre o valor do ROL. Gerando assim um valor glosado de 10,00, sendo 5,00 para cada movimento da divisão de honorários.

Situação 4: Valor cobrado a maior para a soma de Honorário Médico e Operacional

O A500 foi apresentado cobrando 200,00 de HM, 50,00 de Operacional e 10,00 de filme. Ou seja, a distribuição do valor cobrado a título de HM + Operacional (250,00) foi na proporção 80% / 20%. O valor reconhecido para HM será 80% da soma de HM+OP do valor do ROL e o valor reconhecido para o Operacional será 20% sobre o valor do ROL. Gerando assim um valor glosado de 100,00, sendo 80,00 para cada o movimento cobrado com Honorário Médico e 20,00 para o movimento cobrado em Operacional e Filme.

Situação 5: Valor cobrado a maior para  soma de Honorário Médico e Operacional e valor cobrado maior para o Filme

O A500 foi apresentado cobrando 200,00 de HM, 50,00 de Operacional e 20,00 de filme. Ou seja, a distribuição do valor cobrado a título de HM + Operacional (250,00) foi na proporção 80% / 20%. O valor reconhecido para HM será 80% da soma de HM+OP do valor do ROL e o valor reconhecido para o Operacional será 20% sobre o valor do ROL.
Será calculado 10,00 de valor glosado para o filme.
Gerando assim um valor glosado de 100,00, sendo 80,00 para cada o movimento cobrado com Honorário Médico e 20,00 mais 10,00 do filme para o movimento cobrado em Operacional e Filme. 

04. DEMAIS INFORMAÇÕES

Valores reconhecidos na importação do A500