Operadora de Saúde - PLSA010

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela  PLSA010
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA010
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Essa ação demonstrará como incluir uma Operadora de Saúde.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

1. Acesse  Atualizações/Operadora/Operadora de Saúde 
2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Incluir.

Será exibida uma tela com as seguintes pastas:

Pasta Operadoras de Saúde

Esta pasta está dividida pelas subpastas Cadastro e DIOPS, nas quais devem ser informados todos os dados cadastrais da Operadora de saúde. Estas informações serão utilizadas nas seguintes situações: em um atendimento, na digitação de contas médicas, na importação XML das guias, no Portal PLS, etc.

Pasta Contatos por Departamento

Devem ser cadastrados os principais contatos por departamento da operadora, para isto, informando dados dos colaboradores por ramal, e-mail ou telefone. Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Deve aparecer a tela abaixo:

Pasta Cargo Social

Devem ser informados os cargos dos profissionais para identificação dos colaboradores da operadora. Além disso, também é possível informar o valor da produtividade deste profissional para o exercício de tal cargo. Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Deve aparecer a tela abaixo:

Pasta Vínculo entre Operadoras

Define com quais operadoras a entidade se relaciona, como é o envolvimento entre elas e qual sua abrangência. Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Deve aparecer a tela abaixo.

Exemplo:

Operadora: Aliança Operadora Saúde
Vínculo: 01 - Nacional

Pasta Cobrança de Identificação de Usuário

Identificação de usuário é o que algumas operadoras chamam de Carteirinha de usuário, ou seja, é um tipo de documento que o identifica o usuário da operadora.

Esta pasta permite que sejam estabelecidas as regras para cobrança das vias de carteirinha da Operadora.
O sistema realiza a checagem de regras para cobrança em diferentes níveis. Inicialmente, checa o nível mais específico. 
A checagem é sempre do nível menor para o maior, caso não haja informação cadastrada. Ao exportar as carteirinhas, o sistema apresenta uma mensagem informando que nenhum dado foi encontrado para emissão, neste caso não há cobrança porque está vazio e, assim por diante. Observe no fluxo que a checagem das regras se inicia do mais específico (Subcontrato) até o mais abrangente (Operadora).

Observação:
Este é o nível mais genérico para checagem de regras da "carteirinha" e também neste ponto já podemos definir algumas regras que a operadora pré-define para a geração do cartão.
Vale destacar que estas regras podem ser modificadas no subcontrato e no produto saúde de acordo a regra que se deseja utilizar em especifico, mas a parametrização somente se repete e o funcionamento do sistema é o mesmo.

Pasta TISS Webservice

Utilizado para exibição dos dados cadastrados neste ponto do sistema sejam exibidos no portal web do plano de saúde. Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Será exibida a tela abaixo:

Opção Complemento – Cadastro da Operadora de Saúde
As informações complementares são as regras padrão da operadora para cobrança e pagamento. Se esta padronização for utilizada para todos os prestadores e contratos, isto favorece a parametrização da regra que é feita apenas uma vez.
O objetivo desta opção é permitir o cadastro das informações complementares a respeito da operadora de saúde, como: usuários da operadora, rede de atendimento e a especificação de regras para pagamento.

Pasta Operadora de Saúde - Complemento
São apresentadas, apenas para visualização, todas as informações cadastradas no ato da inclusão da operadora. Não será possível fazer alteração das informações exibidas.
Esta exibição foi criada para facilitar o preenchimento do cadastro do complemento, utilizando as informações da operadora como base.

Pasta Intercâmbio Eventual Específico - Complemento
Define as empresas de origem dos usuários de intercâmbio eventual. Isto só é utilizado quando houver a necessidade de faturar todas estas empresas. Existe, também, uma solução mais prática que atende a esta necessidade no nível de Grupo/Empresa para efetuar o Intercâmbio Eventual. Lembrando que esta pasta é usada por operadoras que não utilizam intercâmbio eventual no modelo de cooperativa.
Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Deve aparecer a tela abaixo:

Pasta Parâmetros para Pagamento
Possibilita estabelecer parâmetros por Tipo de Rede de Atendimento e/ou Valor de Unidade de Serviço que é utilizado para pagar os atendimentos realizados dos contratos em pré-pagamento e custo operacional, desta forma, é possível estabelecer as Vigências (iniciais/finais) e valor de unidade de serviço para efetuar o reembolso e procedimentos.
É importante ressaltar que existem diversos níveis para cadastro de valores de US (Unidade de Serviço) no ambiente Plano de Saúde, ou seja, o sistema checa os valores de acordo com a sequência apresentada no fluxo abaixo, caso não os encontre em um nível, ele checa em outro e assim por diante até que seja encontrado um valor.

Exemplo:
Para o tipo de prestador HOSPITAL A pode ser estabelecido o valor de uma U.S para X (este "x" refere-se ao valor utilizado para ser multiplicado pelo valor do procedimento realizado conforme o contrato do usuário. Imagine que um usuário de contrato de Custo Operacional, que é cobrado por procedimento realizado, obteve um atendimento no hospital e realizou uma Tomografia, o sistema verifica os parâmetros para efetuar o pagamento deste tipo de prestador através do nível que foi parametrizado e aplica o valor estabelecido para US x Procedimentos). Também, é possível relacionar o procedimento com um determinado prestador, ou seja, para o procedimento CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA no prestadorHOSPITAL A o valor da U.S será Y.
Importante:
O valor de US é um coeficiente aplicado a um valor estabelecido dentro das tabelas de honorários, que e é definido em[ Parâmetros Mensais
Exemplo:
Procedimento 00010014 - Consulta na tabela AMB tem o valor de 100 CH.
Para saber o valor de pagamento desse procedimento realiza-se o cálculo de 100 CH x 0,30 US = R$ 30,00
O valor de US é variável e pode ser definido para diferentes tipos (Exemplo: por prestador, por procedimento, etc) e níveis do sistema (US de Cobrança; US de Pagamento; etc). 

A pasta parâmetros para pagamento está divida em duas áreas: 
Na área superior devem ser cadastrados os parâmetros para pagamentos por tipo de prestador e na parte inferior caso seja necessário à operadora pode especificar os procedimentos x tipos de prestador.

Preencha os dados conforme principais campos que devem ser preenchidos seguindo orientação do help de campo.

Confira os dados e confirme.

Tabelas de pagamento e recebimento

Possibilita estabelecer quais as tabelas de honorários que a operadora irá utilizar para o pagamento e recebimento de serviços de saúde.
É importante ressaltar que este nível é o mais genérico para esta valorização e caso o sistema encontre a parametrização em um nível mais especifico irá utilizar este para valorização. 
Exemplo:
Para todos os prestadores, as tabelas são cadastradas no nível mais genérico e para o HOSPITAL A pode ser estabelecida uma tabela diferenciada no cadastro de Rede de Atendimento somente para este prestador em especial. Desta forma o sistema irá valorizar os procedimentos por esta tabela especifica e para todos os outros pelo nível genérico.
Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Deve aparecer a tela abaixo:

Preencha os dados conforme principais campos que devem ser preenchidos seguindo orientação do help de campo.

Definição Tabela de Preço Reembolso

Esta ação tem como objetivo fazer o vinculo entre várias tabelas de preço e a operadora, para que a operadora de saúde possa utilizar diversas tabelas de preços de procedimentos no reembolso.

1. No Plano de Saúde acesse Atualizações > Operadora > Operadora de Saúde.
2. Posicione o cursor em uma operadora e clique em Alterar.
3. Caso o campo “Tab. Reemb.” (BA0_TBRFRE) na aba "Operadora de Saúde -  Cadastro" possua conteúdo, essa tabela será considerada inicialmente para verificação, caso contrário, as tabelas configuradas nos próximos passos serão consideradas:
4. Na tela anterior, acesse “Complemento” em Outras Ações.
5. Acesse a aba Tabelas de Reembolso. 
6. Serão exibidas as tabelas de preço vinculadas atualmente ao reembolso da operadora. Nessa tela, é possível incluir diversas tabelas para a mesma operadora.

Veja como funciona na prática:

Configurar Valor Apresentado no Protocolo de Entrega de Guias

Este requisito trata-se de um campo no protocolo de entrega de guias, que irá salvar o valor total apresentado nas guias, quando o prestador realizar a geração do PEG no portal. No cadastro da operadora de saúde, informa se o valor apresentado será exibido na consulta de protocolos gerados também no portal do prestador.

1. No cadastro da Operadora de Saúde localizado em Atualizações/Operadora/Operadoras de Saúde (PLSA010), configure o campo Valor Apr? (BA0_VLRAPR), marcando o Sim para que ele apareça no portal quando o prestador consultar os protocolos gerados.

       2. Realize a execução de guias SP/SADT ou Odontológica, ou realize guias de Consulta, resumo de internação no portal do prestador

       3. Gere o protocolo de entrega de guias (PEG) para a Operadora na rotina Cria Protocolo no menu Principal

       4. Ao consultar os protocolos gerados verifique o valor apresentado:

03. TELA PLSA010

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA010

Principais Campos e Parâmetros

05. TABELAS UTILIZADAS

• BA0 - Operadoras de Saúde  
• BIM - Contatos das Operadoras  
• BIF - Operadoras e Social  
• BIA - Vínculo Entre Operadoras  
• BJA - Operadora Cobrança Usuários  
• BJS - Previsão Pagamento Reembolso  
• BCN - Documentos Usuários Operadores
• B0F - OPERADORA X TISS WEBSERVICES  
• BMP - Interc Eventual Específico  
• BMB - Operad x Tp Prest x Pagto  
• BH0 - Operadora x Tdes Pagto e Recto
• B7T - OPERADORA X TDES REEMBOLSO