| Produto: | TOTVS Saúde Planos | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Linha de Produto: | Datasul | ||||
| Segmento: | Saúde | ||||
| Módulo: | HRC - Revisão de Contas Médicas | ||||
| Função: |
| ||||
| País: | Brasil | ||||
| Requisito: | DSAUGPSCONTAS-27924 |
É necessário que o sistema aplique automaticamente a glosa de abrangência (glosa 43 e 60) para os casos de abrangência nacional para urgência e emergência previstos no MIN nos itens 5.6 e 5.6.1, notas 1 a 4 na importação de arquivos de cobrança de intercâmbio.
Foi ajustado o processo de aplicação da glosa 43 e 60 ("PRESTADOR NAO CREDENCIADO PARA ESTA ABRANGENCIA" e "PRESTADOR PRINCIPAL NAO CREDENCIADO PARA ESTA ABRANGENCIA", respectivamente) durante o processo de importação de guias de intercambio. Agora será considerado novos critérios para a aplicação da glosa, os critérios são:
Abaixo temos alguns cenários para exemplificar melhor os novos critérios para aplicação da glosa 43 e 60.
| Atendimento de Urgência | Recurso próprio | Bloqueia atendimento fora da área de abrangência | Rede do beneficiário é compatível (BENEF/PREST) | Beneficiário na área de cobertura | Resultado |
| SIM | SIM | SIM | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | sem glosa |
| SIM | NÃO | SIM | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | com glosa |
| SIM | NÃO | SIM | NÃO (EX: Básica / Master ou Especial) | NÃO | com glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | sem glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | NÃO (EX: Básica/ Master ou Especial) | NÃO | com glosa |
| SIM | SIM | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | NÃO | sem glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | SIM | sem glosa |
| SIM | NÃO | NÃO | NÃO (EX: Básica / Master ou Especial) | SIM | com glosa |
| SIM | SIM | NÃO | SIM (EX: Básica / Básica) | SIM | sem glosa |
Assuntos relacionados: Manutenção Associativa Abrangência x Prestador - hpr.assocCoverageProvider