Monitoramento ANS - TISS 3.03.01

Características do Requisito

Descrição

As implementações descritas neste documento correspondem as adequações efetuadas no "Gestão de Planos", para atender a versão 3.03.01 do Monitoramento ANS.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Procedimento para Configuração

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_haf.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Emissão de Arquivos Fiscais" (HAF).
   
2. No "TOTVS12", acesse o programa "Ativar Gatilhos Dicionário - HTETRIGGE", para ativar as triggers das tabelas notacred e movipres.
3. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Mensagens Sistema - CG0210I", e efetue a importação do arquivo "database/dados/mensiste.d" para efetuar a atualização do cadastro de mensagens do sistema.
   
   

• Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F", e informe quais são os contratos que serão enviados à ANS indicando a contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
   
2. ou acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB001.R", que permitirá atualizar o indicador por intervalo.
   
3. Na opção "Arquivo",  informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
4. Na opção "Seleção", informe o intervalo de modalidade, plano, tipo de plano e forma de pagamento.
   
5. Serão apresentadas em tela as estruturas de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) de acordo com o intervalo informado pelo usuário, possibilitado que seja efetuada a alteração do indicador "Cons.Env.Dados ANS". 
   
6. Na opção "Executa" será atualizado o indicador "Cons.Env.Dados ANS" dos contratos relacionados a estrutura de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) informadas na seleção, indicando que estes serão enviados à ANS no arquivo de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
   
   
7. No "TOTVS12" acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB002.R".
   
8. Na opção "Arquivo",  informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
9. Na opção "Seleção", informe o ano/mês para efetuar a carga. 
   
10. Na opção "Executa", serão consideradas todas as notas de crédito do ano/mês de referencia informados na seleção das propostas com indicação contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
    IMPORTANTE: O SPRB002 deve ser executado somente para efetuar a carga inicial dos registros de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido, após a atualização do pacote e ativação das triggers disponibilizadas neste pacote o controle será feito automaticamente durante a geração das notas de crédito.

• Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Transação Movimento - RC0110F", e informe quais são as transações de fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários.
   
   

• Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C", e informe quais eventos serão considerados nos arquivos de informação de despesas assistências referentes a outras formas de remuneração.
   

Procedimento para Utilização

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Movimentos - RC0510N" ou "Importação de Movimentos - RPW - DTVW40AA".
   
2. Ao efetuar a importação de movimentos através de arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0, serão armazenadas as informações dos prestadores executantes dos movimentos.
   
   
3. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção de Prestadores de Intercâmbio - RC0810L", onde estarão disponíveis as informações dos prestadores executantes dos movimentos importados via arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0.
   
   
   
4. No "TOTVS 12", acesse o programa "Criação Registros Envio Dados ANS - AF0410F" ou "Criação Registros Envio Dados ANS - RPW - DTVW41AA".
   
   IMPORTANTE: a partir da versão 3.03.01 do Monitoramento ANS, não será mais permitida a utilização do SPP/SPRC0086.R para efetuar a carga dos dados para geração dos arquivos do monitoramento.
   
   
5. No "TOTVS12", acesse o programa "Geração XML Envio de Dados ANS - AF0410A".
   
6. Na opção "Parâmetro", informe quais tipos de arquivos serão gerados.
   
   
   1. Pagamento por evento ou procedimento realizado:
      • Reembolso: Serão consideradas as guias de reembolso a beneficiários, incluídas através do módulo de Atendimento ao Público (HAT) ou Revisão de Contas Médicas (HRC).
        

      • Contas Médicas: Serão considerados os documentos do revisão de contas de beneficiários da operadora de acordo com os dados informados na opção "Seleção".

        Exemplo 1: A guia é recebida pela operadora em 01/11/2016, em 15/11/2016 a operadora efetua o pagamento da mesma e em 30/11/2016 é efetuada a cobrança da co-participação do beneficiário. Comp. Guia Dt.Processamento Dt.Pagamento Vl.Informado Vl.Processado Vl.Pago Vl.Glosa Vl.CoParticipação Transação           11/2016 1 01/11/2016 15/11/2016 100,00 100,00 100,00 0,00 20,00 Inclusão           Exemplo 2: A guia é recebida pela operadora em 30/11/2016, em 05/12/2016 a operadora efetua o pagamento da mesma e em 30/12/2016 é efetuada a cobrança da co-participação do beneficiário. Comp. Guia Dt.Processamento Dt.Pagamento Vl.Informado Vl.Processado Vl.Pago Vl.Glosa Vl.CoParticipação Transação           11/2016 1 30/11/2016 - 100,00 100,00 0,00 0,00 0,00 Inclusão           12/2016 1 30/11/2016 05/12/2016 100,00 100,00 100,00 0,00 20,00 Inclusão           Exemplo 3: A guia é recebida pela operadora em 30/11/2016, em 10/12/2016 a operadora efetua o pagamento da mesma e em 05/01/2017 é efetuada a cobrança da co-participação do beneficiário. Comp. Guia Dt.Processamento Dt.Pagamento Vl.Informado Vl.Processado Vl.Pago Vl.Glosa Vl.CoParticipação Transação           11/2016 1 30/11/2016 - 100,00 100,00 0,00 0,00 0,00 Inclusão           12/2016 1 /12/2016 10/12/2016 100,00 100,00 100,00 0,00 0,00 Inclusão           01/2017 1   10/12/2016 100,00 100,00 0,00 0,00 20,00 Inclusão

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   2. Contratação por valor pré-estabelecido:
   3. Fornec. medic. e materiais aos beneficiários:
   4. Outras formas de remuneração:
7. 
   
   

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• Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido

• Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários

• Atendimentos em rede própria da operadora, de mesmo CNPJ, em que não há pagamento direto pelos serviços prestados

• Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração