Monitoramento ANS - TISS 3.03.01

Características do Requisito

Linha de Produto:

Datasul

Segmento:

Saúde

Módulo:

Gestão de Planos de Saúde

Rotina:

Rotina

Nome Técnico

Informe a rotina.

Informe o nome técnico da rotina.

País(es):

Brasil

Banco(s) de Dados:

Oracle® / Progress® / SQL Server®

Versões/Release:

12.1.15

Descrição

As implementações descritas neste documento correspondem as adequações efetuadas no "Gestão de Planos", para atender a versão 3.03.01 do Monitoramento ANS.

 

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

 

Procedimento para Configuração

  1. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_haf.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Emissão de Arquivos Fiscais" (HAF).
  2. No "TOTVS12", acesse o programa "Ativar Gatilhos Dicionário - HTETRIGGE", para ativar as triggers das tabelas notacred e movipres.
  3. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Mensagens Sistema - CG0210I", e efetue a importação do arquivo "database/dados/mensiste.d" para efetuar a atualização do cadastro de mensagens do sistema.
  4. No "TOTVS12", acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPAF0012.R", que irá atualizar as informações nas tabelas de controle do Envio de Dados ANS.

  • Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido
  1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F", e informe quais são os contratos que serão enviados à ANS indicando a contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
  2. ou acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB001.R", que permitirá atualizar o indicador por intervalo.
  3. Na opção "Arquivo",  informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
  4. Na opção "Seleção", informe o intervalo de modalidade, plano, tipo de plano e forma de pagamento.
  5. Serão apresentadas em tela as estruturas de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) de acordo com o intervalo informado pelo usuário, possibilitado que seja efetuada a alteração do indicador "Cons.Env.Dados ANS". 
  6. Na opção "Executa" será atualizado o indicador "Cons.Env.Dados ANS" dos contratos relacionados a estrutura de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) informadas na seleção, indicando que estes serão enviados à ANS no arquivo de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.

  7. No "TOTVS12" acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB002.R".
  8. Na opção "Arquivo",  informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
  9. Na opção "Seleção", informe o ano/mês para efetuar a carga. 
  10. Na opção "Executa", serão consideradas todas as notas de crédito do ano/mês de referencia informados na seleção das propostas com indicação contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
    IMPORTANTE: O SPRB002 deve ser executado somente para efetuar a carga inicial dos registros de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido, após a atualização do pacote e ativação das triggers disponibilizadas neste pacote o controle será feito automaticamente durante a geração das notas de crédito.
  • Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários
  1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Transação Movimento - RC0110F", e informe quais são as transações de fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários.

  • Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração
  1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C", e informe quais eventos serão considerados nos arquivos de informação de despesas assistências referentes a outras formas de remuneração.

Procedimento para Utilização

  1. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Movimentos - RC0510N" ou "Importação de Movimentos - RPW - DTVW40AA".
  2. Ao efetuar a importação de movimentos através de arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0, serão armazenadas as informações dos prestadores executantes dos movimentos.

  3. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção de Prestadores de Intercâmbio - RC0810L", onde estarão disponíveis as informações dos prestadores executantes dos movimentos importados via arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0.


  4. No "TOTVS 12", acesse o programa "Criação Registros Envio Dados ANS - AF0410F" ou "Criação Registros Envio Dados ANS - RPW - DTVW41AA".


  5. No "TOTVS12", acesse o programa "Geração XML Envio de Dados ANS - AF0410A".
  6. Na opção "Parâmetro", informe quais tipos de arquivos serão gerados.

    a. Pagamento por evento ou procedimento realizado:
    • Reembolso: Serão consideradas as guias de reembolso a beneficiários, incluídas através do módulo de Atendimento ao Público (HAT) ou Revisão de Contas Médicas (HRC).
    • Contas Médicas: Serão considerados os documentos do revisão de contas de beneficiários da operadora de acordo com os dados informados na opção "Seleção".

Serviços Próprios: a partir da versão 3.03.01 da TISS os serviços próprios passam a ser informados a ANS somente após o pagamento do mesmos, visto que os valores informados devem corresponder ao apurado através de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Os valores pagos serão preenchidos com zero.

Exemplo 1: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 31/10/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador. 

CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
2016/10131/10/2016-80,0080,000,000,0030,001 - Inclusão

Exemplo 2: A guia é recebida pela operadora em 20/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 01/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador.

CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
2016/11201/11/2016-80,0080,000,000,0030,001 - Inclusão

Exemplo 3: A guia é recebida pela operadora em 20/10/2016, em 05/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em 01/12/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.

CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
2016/11305/11/2016-80,0080,000,000,000,001 - Inclusão
2016/12301/12/2016-80,0080,000,000,0030,001 - Inclusão

Exemplo 4: A guia é recebida pela operadora em 01/11/2016, em 05/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em 01/12/2016 a operadora efetua o estorno do título de pagamento do prestador.

CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
2016/11405/11/2016-80,0080,000,000,000,001 - Inclusão
2016/12401/12/2016-80,0080,000,000,000,003 - Exclusão

Exemplo 4: estorno da co-participacao???.

 

 

Prestadores da Operadora:

 

Intercâmbio: 

 

 

 

 

 

  •  




  1. Pagamento por evento ou procedimento realizado:
    1. Reembolso: Serão consideradas as guias de reembolso a beneficiários, incluídas através do módulo de Atendimento ao Público (HAT) ou Revisão de Contas Médicas (HRC).

    2. Contas Médicas: Serão considerados os documentos do revisão de contas de beneficiários da operadora de acordo com os dados informados na opção "Seleção".

      a) Serviços Próprios:

      b)

      Exemplo 1: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 31/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção título.

      CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
      2016/10131/10/201631/10/201614,0014,007,000,007,001 - Inclusão

      Exemplo 2: A guia é recebida pela operadora em 02/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 01/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 31/10/2016 na data de produção do titulo.

      CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
      2016/10202/10/2016-14,0014,000,000,007,001 - Inclusão
      2016/11201/11/201631/10/201614,0014,007,000,000,001 - Inclusão

      Exemplo 3: A guia é recebida pela operadora em 05/10/2016, em 15/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 15/10/2016 na data de produção do titulo e em 31/10/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.

      CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
      2016/103       1 - Inclusão
                

      Exemplo 4: A guia é recebida pela operadora em 04/10/2016, em 24/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título e em 24/11/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.

      CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
      2016/10404/10/2016-80,0080,000,000,000,001 - Inclusão
      2016/11424/11/201624/11/201680,0080,00 0,0030,001 - Inclusão
                

      Exemplo 5: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016 e em 05/11/2016 é efetuada a exclusão ou o cancelamento da mesma.

      CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
      2016/10501/10/2016-80,0080,000,000,000,001 - Inclusão
      2016/115 -80,0080,0080,000,000,003 - Exclusão

      Exemplo 6: A guia é recebida pela operadora em 24/10/2016 e em 05/11/2016 é alterado o valor cobrado.

      CompetênciaGuiaData ProcessamentoData PagamentoValor InformadoValor ProcessadoValor PagoValor GlosaValor Co-participaçãoTipo Registro
      2016/10601/10/2016-80,0080,000,000,000,001 - Inclusão
      2016/116       3 - Exclusão
      2016/11605/11/2016-100,00100,00100,000,000,001 - Inclusão

       

       

    3.  Prestadores da Base:
      c) Intercâmbio:

    4.  

    5.  

    6.  

    7.  

    8.  

    9.  

    10.  

    11.  

    12.  

    13.  

  2. Contratação por valor pré-estabelecido:
  3. Fornec. medic. e materiais aos beneficiários:
  4. Outras formas de remuneração:



Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido

Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários

Atendimentos em rede própria da operadora, de mesmo CNPJ, em que não há pagamento direto pelos serviços prestados

Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração