Monitoramento ANS - TISS 3.03.01

Características do Requisito

Descrição

As implementações descritas neste documento correspondem as adequações efetuadas no "Gestão de Planos", para atender a versão 3.03.01 do Monitoramento ANS.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Procedimento para Configuração

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_haf.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Emissão de Arquivos Fiscais" (HAF).
   
2. No "TOTVS12", acesse o programa "Ativar Gatilhos Dicionário - HTETRIGGE", para ativar as triggers das tabelas notacred e movipres.
3. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Mensagens Sistema - CG0210I", e efetue a importação do arquivo "database/dados/mensiste.d" para efetuar a atualização do cadastro de mensagens do sistema.
4. No "TOTVS12", acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPAF0012.R", que irá atualizar as informações nas tabelas de controle do Envio de Dados ANS.
   
   

• Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F", e informe quais são os contratos que serão enviados à ANS indicando a contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
   
2. ou acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB001.R", que permitirá atualizar o indicador por intervalo.
   
3. Na opção "Arquivo",  informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
4. Na opção "Seleção", informe o intervalo de modalidade, plano, tipo de plano e forma de pagamento.
   
5. Serão apresentadas em tela as estruturas de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) de acordo com o intervalo informado pelo usuário, possibilitado que seja efetuada a alteração do indicador "Cons.Env.Dados ANS". 
   
6. Na opção "Executa" será atualizado o indicador "Cons.Env.Dados ANS" dos contratos relacionados a estrutura de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) informadas na seleção, indicando que estes serão enviados à ANS no arquivo de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
   
   
7. No "TOTVS12" acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB002.R".
   
8. Na opção "Arquivo",  informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
9. Na opção "Seleção", informe o ano/mês para efetuar a carga. 
   
10. Na opção "Executa", serão consideradas todas as notas de crédito do ano/mês de referencia informados na seleção das propostas com indicação contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
    IMPORTANTE: O SPRB002 deve ser executado somente para efetuar a carga inicial dos registros de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido, após a atualização do pacote e ativação das triggers disponibilizadas neste pacote o controle será feito automaticamente durante a geração das notas de crédito.

• Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Transação Movimento - RC0110F", e informe quais são as transações de fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários.
   
   

• Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C", e informe quais eventos serão considerados nos arquivos de informação de despesas assistências referentes a outras formas de remuneração.
   

Procedimento para Utilização

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Movimentos - RC0510N" ou "Importação de Movimentos - RPW - DTVW40AA".
   
2. Ao efetuar a importação de movimentos através de arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0, serão armazenadas as informações dos prestadores executantes dos movimentos.
   
   
3. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção de Prestadores de Intercâmbio - RC0810L", onde estarão disponíveis as informações dos prestadores executantes dos movimentos importados via arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0.
   
   
   
4. No "TOTVS 12", acesse o programa "Criação Registros Envio Dados ANS - AF0410F" ou "Criação Registros Envio Dados ANS - RPW - DTVW41AA".
   
   
   
5. No "TOTVS12", acesse o programa "Geração XML Envio de Dados ANS - AF0410A".
   
   
   
6. Na opção "Parâmetro", informe quais tipos de arquivos serão gerados.
   
   a) Pagamento por evento ou procedimento realizado:
   
   
   • Reembolso: Serão consideradas as guias de reembolso a beneficiários, incluídas através do módulo de Atendimento ao Público (HAT) ou Revisão de Contas Médicas (HRC).
     

   • Contas Médicas: Serão considerados os documentos do revisão de contas de beneficiários da operadora de acordo com os dados informados na opção "Seleção".

     
     Serviços Próprios: a partir da versão 3.03.01 da TISS os serviços próprios passam a ser informados a ANS somente após o pagamento do mesmos, visto que os valores informados devem corresponder ao apurado através de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Os valores pagos serão preenchidos com zero.

     Exemplos:
     1: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 31/10/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	1	31/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

     2: A guia é recebida pela operadora em 20/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 01/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/11	2	01/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

     3:A guia é recebida pela operadora em 20/10/2016, em 05/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em 01/12/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/11	3	05/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
     2016/12	3	01/12/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

     4: A guia é recebida pela operadora em 01/11/2016, em 05/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em 01/12/2016 a operadora efetua o estorno do título de pagamento do prestador. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/11	4	05/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
     2016/12	4	01/12/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	3 - Exclusão

     5: estorno da coparticipacao?????????

     
     

      

     Demais Prestadores:

      

     Exemplos:
     1: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 31/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção título. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	1	30/10/2016	31/10/2016	14,00	14,00	7,00	0,00	7,00	1 - Inclusão

      

     2: A guia é recebida pela operadora em 02/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 01/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 31/10/2016 na data de produção do titulo. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	2	02/10/2016	-	14,00	14,00	0,00	0,00	7,00	1 - Inclusão
     2016/11	2	01/11/2016	31/10/2016	14,00	14,00	7,00	0,00	0,00	1 - Inclusão

      

     3: A guia é recebida pela operadora em 24/11/2016, em 25/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 30/11/2016 na data de produção do titulo e em 26/11/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/11	3	30/11/2016	30/11/2016	80,00	80,00	80,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

      

     4: A guia é recebida pela operadora em 04/10/2016, em 24/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título e em 24/11/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	4	04/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
     2016/11	4	24/11/2016	24/11/2016	80,00	80,00		0,00	30,00	1 - Inclusão

      

     5: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016 e em 05/11/2016 é efetuada a exclusão ou o cancelamento da mesma. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	5	01/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
     2016/11	5	01/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	3 - Exclusão

      

     6: A guia é recebida pela operadora em 06/10/2016 e em 25/11/2016 é alterado o valor cobrado pelo prestador. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	6	06/10/2016	-	22,40	22,40	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
     2016/11	6	06/10/2016	-	22,40	22,40	0,00	0,00	0,00	3 - Exclusão
     2016/11	6	25/11/2016	-	33,50	33,50	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão

      

     7: A guia é recebida pela operadora em 06/10/2016, em 24/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do titulo e glosando parte do valor cobrado. Em 01/11/2016 é apresentada a contestação do valor glosado, em 30/11/2016 a operadora acata parcialmente a contestação e efetua o pagamento do valor acatado informando a mesma data na data de produção do titulo. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	7	24/10/2016	24/10/2016	1.226,82	850,20	850,20	376,62	0,00	1 - Inclusão
     2016/11	7	30/11/2016	30/11/2016	1.226,82	376,62	220,00	156,62	0,00	1 - Inclusão

      

     8: A guia é recebida pela operadora em 06/10/2016, em 24/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do titulo e glosando parte do valor cobrado. Em 01/11/2016 é apresentada a contestação do valor glosado, em 30/11/2016 a operadora acata parcialmente a contestação e efetua o pagamento do valor acatado informando a mesma data na data de produção do titulo. Em 01/12/2016 a operadora efetua o estorno do titulo do pagamento da contestação. 

     Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
     2016/10	8	24/10/2016	24/10/2016	1.226,82	850,20	850,20	376,62	0,00	1 - Inclusão
     2016/11	8	30/11/2016	30/11/2016	1.226,82	376,62	220,00	156,62	0,00	1 - Inclusão
     2016/12	8	01/12/2016	01/12/2016	1.226,82	376,62	-220,00	376,62	0,00	1 - Inclusão

      

      

   
   
   
   b) Contratação por valor pré-estabelecido: Serão consideradas as notas de crédito com mês/ano de referência igual a competência informada nos parâmetros para geração dos arquivos, de propostas que possuírem a indicação de "Cons.Envio Dados ANS" na "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F". 

   Competência Cobertura Contratada	Registro ANS Operadora Intermediária	Identificação Valor Pré-estabelecido	Valor Pré-estabelecido
   2016/11 (Ano/Mês de referência da nota de crédito)	123456 (Número do registro na ANS da Operadora que irá receber o repasse)	C010000018888 (C + Codigo da Módalidade + Numero da Termo de Adesão + Código da Unidade)	100,00 (Valor da nota de crédito)

    

   c) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários:

   
   

   
   

7.  

8. 
   

   1. 1. 1. 1. •  

                 
                 
                 

                  

               •  

               •  

            1.  

         2. 
            b) Contratação por valor pré-estabelecido: Serão consideradas as notas de crédito com mês/ano de referência igual a competência informada nos parâmetros para geração dos arquivos, de propostas que possuírem a indicação de "Cons.Envio Dados ANS" na "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F". 

            
            c) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários:
            
            d) Outras formas de remuneração:
            
            Serão considerados os eventos de pagamento extras para o prestador, com a data de digitação dentro do período da competência informada nos parâmetros para geração dos arquivos, para eventos classificados como "E - Extra" e que possuírem a indicação "Considera Envio Dados ANS" na "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C".

            Obs: Para serem considerados, os eventos deverão estar com status Liberados do PP, isto é, deverá ser realizado o calculo de pagamento no programa Manutenção Calculo/Previsão do Pagamento Prestadores para os eventos desejados.

            Obs 2: Para a utilização correta da chave disponibilizada pela ANS, todas os eventos extras que possuírem a mesma data de digitação para o mesmo prestador serão enviados de forma agrupada. Caso ocorra algum estorno de um evento Extra que já tenha sido enviado, será realizada a exclusão de todo o grupo que foi enviado juntamente com o registro estornado e gerado novamente com exceção do registro em estornado.
            
            Exemplos 1:
            

            
            a) Foram registrados 2 movimentos extras para o prestador A na data de 10/10/2016.
            
            

            Unidade Operadora	Prestador	Data Digitação	Evento	Tipo Evento	Valor Pago
            1	A	10/10/2016	1	Extra	487,00
            1	A	10/10/2016	2	Desconto	1000,00
            1	A	10/10/2016	3	Extra	515,00
            1	A	20/10/2016	4	Desconto	1000,00
            1	A	25/10/2016	5	Extra	300,00

            
            b) Será realizado o agrupamento durante a geração do Monitoramento ANS, os eventos do mesmo prestador e com a mesma data de digitação
            
            

            Competência	Data Processamento	Valor Total Informado	Valor Total Glosa	Valor Total Pago	Tipo Registro
            2016/10	20/10/2016	1002,00	0,00	1002,00	1 - Inclusão
            2016/10	25/10/2016	300,00	0,00	300,00	1 - Inclusão

            
            Exemplos 2:

            
            a) Foram registrados 3 movimentos extras para o prestador A na data de 20/10/2016.
            
            

            Unidade Operadora	Prestador	Data Digitação	Evento	Tipo Evento	Valor Pago
            1	A	20/10/2016	1	Extra	284,00
            1	A	20/10/2016	2	Extra	1000,00
            1	A	20/10/2016	3	Extra	500,00
            1	A	20/10/2016	4	Desconto	1000,00
            1	A	25/10/2016	5	Extra	300,00

            
            b) Será realizado o agrupamento durante a geração do Monitoramento ANS, os eventos do mesmo prestador e com a mesma data de digitação
            
            

            Competência	Data Processamento	Valor Total Informado	Valor Total Glosa	Valor Total Pago	Tipo Registro
            2016/10	20/10/2016	1784,00	0,00	1784,00	1 - Inclusão
            2016/10	25/10/2016	300,00	0,00	300,00	1 - Inclusão

            c) Na competência 2016/11, houve o estorno do evento 2 enviado anteriormente, gerando a exclusão do registro agrupado e uma nova inclusão.

            Competência	Data Processamento	Valor Total Informado	Valor Total Glosa	Valor Total Pago	Tipo Registro
            2016/11	20/10/2016	1784,00	0,00	1784,00	3 - Exclusão
            2016/11	05/11/2016	784,00	0,00	784,00	1 - Inclusão

   2. 
      

1. No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Lotes Envio de Dados ANS - AF0410D". Onde será possível visualizar o tipo de arquivo gerado.
   
   
   

2.