Monitoramento ANS - TISS 3.03.01
Características do Requisito
Linha de Produto: | Datasul | ||||||||||||||||||||
Segmento: | Saúde | ||||||||||||||||||||
Módulo: | Gestão de Planos de Saúde | ||||||||||||||||||||
Rotina: |
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País(es): | Brasil | ||||||||||||||||||||
Banco(s) de Dados: | Oracle® / Progress® / SQL Server® | ||||||||||||||||||||
Versões/Release: | 12.1.15 |
Descrição
As implementações descritas neste documento correspondem as adequações efetuadas no "Gestão de Planos", para atender a versão 3.03.01 do Monitoramento ANS.
Procedimento para Implantação
A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.
O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).
Procedimento para Configuração
- No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_haf.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Emissão de Arquivos Fiscais" (HAF).
- No "TOTVS12", acesse o programa "Ativar Gatilhos Dicionário - HTETRIGGE", para ativar as triggers das tabelas notacred e movipres.
- No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Mensagens Sistema - CG0210I", e efetue a importação do arquivo "database/dados/mensiste.d" para efetuar a atualização do cadastro de mensagens do sistema.
- No "TOTVS12", acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPAF0012.R", que irá atualizar as informações nas tabelas de controle do Envio de Dados ANS.
- Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido
- No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F", e informe quais são os contratos que serão enviados à ANS indicando a contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
- ou acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB001.R", que permitirá atualizar o indicador por intervalo.
- Na opção "Arquivo", informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
- Na opção "Seleção", informe o intervalo de modalidade, plano, tipo de plano e forma de pagamento.
- Serão apresentadas em tela as estruturas de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) de acordo com o intervalo informado pelo usuário, possibilitado que seja efetuada a alteração do indicador "Cons.Env.Dados ANS".
- Na opção "Executa" será atualizado o indicador "Cons.Env.Dados ANS" dos contratos relacionados a estrutura de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) informadas na seleção, indicando que estes serão enviados à ANS no arquivo de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
- No "TOTVS12" acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB002.R".
- Na opção "Arquivo", informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
- Na opção "Seleção", informe o ano/mês para efetuar a carga.
- Na opção "Executa", serão consideradas todas as notas de crédito do ano/mês de referencia informados na seleção das propostas com indicação contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
IMPORTANTE: O SPRB002 deve ser executado somente para efetuar a carga inicial dos registros de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido, após a atualização do pacote e ativação das triggers disponibilizadas neste pacote o controle será feito automaticamente durante a geração das notas de crédito.
- Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários
- No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Transação Movimento - RC0110F", e informe quais são as transações de fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários.
- Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração
- No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C", e informe quais eventos serão considerados nos arquivos de informação de despesas assistências referentes a outras formas de remuneração.
Procedimento para Utilização
- No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Movimentos - RC0510N" ou "Importação de Movimentos - RPW - DTVW40AA".
- Ao efetuar a importação de movimentos através de arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0, serão armazenadas as informações dos prestadores executantes dos movimentos.
- No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção de Prestadores de Intercâmbio - RC0810L", onde estarão disponíveis as informações dos prestadores executantes dos movimentos importados via arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0.
- No "TOTVS 12", acesse o programa "Criação Registros Envio Dados ANS - AF0410F" ou "Criação Registros Envio Dados ANS - RPW - DTVW41AA".
- No "TOTVS12", acesse o programa "Geração XML Envio de Dados ANS - AF0410A".
- Na opção "Parâmetro", informe quais tipos de arquivos serão gerados.
a) Pagamento por evento ou procedimento realizado:Reembolso: Serão consideradas as guias de reembolso a beneficiários, incluídas através do módulo de Atendimento ao Público (HAT) ou Revisão de Contas Médicas (HRC).
Contas Médicas: Serão considerados os documentos do revisão de contas de beneficiários da operadora de acordo com os dados informados na opção "Seleção".
Serviços Próprios: a partir da versão 3.03.01 da TISS os serviços próprios passam a ser informados a ANS somente após o pagamento do mesmos, visto que os valores informados devem corresponder ao apurado através de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Os valores pagos serão preenchidos com zero.Exemplos:
1: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 31/10/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador.Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 1 31/10/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 30,00 1 - Inclusão 2: A guia é recebida pela operadora em 20/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 01/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/11 2 01/11/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 30,00 1 - Inclusão 3:A guia é recebida pela operadora em 20/10/2016, em 05/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em 01/12/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/11 3 05/11/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/12 3 01/12/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 30,00 1 - Inclusão 4: A guia é recebida pela operadora em 01/11/2016, em 05/11/2016 a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em 01/12/2016 a operadora efetua o estorno do título de pagamento do prestador.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/11 4 05/11/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/12 4 01/12/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 3 - Exclusão 5: estorno da coparticipacao?????????
Demais Prestadores:
Exemplos:
1: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 31/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção título.Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 1 30/10/2016 31/10/2016 14,00 14,00 7,00 0,00 7,00 1 - Inclusão 2: A guia é recebida pela operadora em 02/10/2016, o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em 01/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 31/10/2016 na data de produção do titulo.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 2 02/10/2016 - 14,00 14,00 0,00 0,00 7,00 1 - Inclusão 2016/11 2 01/11/2016 31/10/2016 14,00 14,00 7,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 3: A guia é recebida pela operadora em 24/11/2016, em 25/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 30/11/2016 na data de produção do titulo e em 26/11/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/11 3 30/11/2016 30/11/2016 80,00 80,00 80,00 0,00 30,00 1 - Inclusão 4: A guia é recebida pela operadora em 04/10/2016, em 24/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título e em 24/11/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 4 04/10/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/11 4 24/11/2016 24/11/2016 80,00 80,00 80,00 0,00 30,00 1 - Inclusão 5: A guia é recebida pela operadora em 01/10/2016 e em 05/11/2016 é efetuada a exclusão ou o cancelamento da mesma.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 5 01/10/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/11 5 01/10/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 3 - Exclusão 6: A guia é recebida pela operadora em 06/10/2016 e em 25/11/2016 é alterado o valor cobrado pelo prestador.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 6 06/10/2016 - 22,40 22,40 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/11 6 06/10/2016 - 22,40 22,40 0,00 0,00 0,00 3 - Exclusão 2016/11 6 25/11/2016 - 33,50 33,50 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 7: A guia é recebida pela operadora em 24/11/2016, em 25/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando 30/11/2016 na data de produção do titulo e em 01/12/2016 a operadora efetua o estorno do titulo de pagamento do prestador.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/11 7 30/11/2016 30/11/2016 80,00 80,00 80,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/12 7 01/12/2016 01/12/2016 80,00 80,00 -80,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 8: A guia é recebida pela operadora em 06/10/2016, em 24/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do titulo e glosando parte do valor cobrado. Em 01/11/2016 é apresentada a contestação do valor glosado, em 30/11/2016 a operadora acata parcialmente a contestação e efetua o pagamento do valor acatado informando a mesma data na data de produção do titulo.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 8 24/10/2016 24/10/2016 1.226,82 850,20 850,20 376,62 0,00 1 - Inclusão 2016/11 8 30/11/2016 30/11/2016 1.226,82 376,62 220,00 156,62 0,00 1 - Inclusão 9: A guia é recebida pela operadora em 06/10/2016, em 24/10/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do titulo e glosando parte do valor cobrado. Em 01/11/2016 é apresentada a contestação do valor glosado, em 30/11/2016 a operadora acata parcialmente a contestação e efetua o pagamento do valor acatado informando a mesma data na data de produção do titulo. Em 01/12/2016 a operadora efetua o estorno do titulo do pagamento da contestação.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 9 24/10/2016 24/10/2016 1.226,82 850,20 850,20 376,62 0,00 1 - Inclusão 2016/11 9 30/11/2016 30/11/2016 1.226,82 376,62 220,00 156,62 0,00 1 - Inclusão 2016/12 9 01/12/2016 01/12/2016 1.226,82 376,62 -220,00 376,62 0,00 1 - Inclusão 10: A guia é recebida pela operadora em 04/10/2016, em 24/11/2016 a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título, em 24/11/2016 a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário e em 05/12/2016 a operadora efetua o estorno da cobrança da co-participação do beneficiário.
Competência Guia Data Processamento Data Pagamento Valor Informado Valor Processado Valor Pago Valor Glosa Valor Co-participação Tipo Registro 2016/10 10 04/10/2016 - 80,00 80,00 0,00 0,00 0,00 1 - Inclusão 2016/11 10 24/11/2016 24/11/2016 80,00 80,00 80,00 0,00 30,00 1 - Inclusão 2016/12 10 05/12/2016
b) Contratação por valor pré-estabelecido: Serão consideradas as notas de crédito com mês/ano de referência igual a competência informada nos parâmetros para geração dos arquivos, de propostas que possuírem a indicação de "Cons.Envio Dados ANS" na "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F".Competência Cobertura Contratada Registro ANS Operadora Intermediária Identificação Valor Pré-estabelecido Valor Pré-estabelecido 2016/11 (Ano/Mês de referência da nota de crédito) 123456 (Número do registro na ANS da Operadora que irá receber o repasse) C010000018888 (C + Codigo da Módalidade + Numero da Termo de Adesão + Código da Unidade) 100,00 (Valor da nota de crédito) c) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários:
c) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários:
d) Outras formas de remuneração:
Serão considerados os eventos de pagamento extras para o prestador, com a data de digitação dentro do período da competência informada nos parâmetros para geração dos arquivos, para eventos classificados como "E - Extra" e que possuírem a indicação "Considera Envio Dados ANS" na "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C".Obs: Para serem considerados, os eventos deverão estar com status Liberados do PP, isto é, deverá ser realizado o calculo de pagamento no programa Manutenção Calculo/Previsão do Pagamento Prestadores para os eventos desejados.
Obs 2: Para a utilização correta da chave disponibilizada pela ANS, todas os eventos extras que possuírem a mesma data de digitação para o mesmo prestador serão enviados de forma agrupada. Caso ocorra algum estorno de um evento Extra que já tenha sido enviado, será realizada a exclusão de todo o grupo que foi enviado juntamente com o registro estornado e gerado novamente com exceção do registro em estornado.
Exemplos 1:
a) Foram registrados 2 movimentos extras para o prestador A na data de 10/10/2016.Unidade Operadora Prestador Data Digitação Evento Tipo Evento Valor Pago 1 A 10/10/2016 1 Extra 487,00 1 A 10/10/2016 2 Desconto 1000,00 1 A 10/10/2016 3 Extra 515,00 1 A 20/10/2016 4 Desconto 1000,00 1 A 25/10/2016 5 Extra 300,00
b) Será realizado o agrupamento durante a geração do Monitoramento ANS, os eventos do mesmo prestador e com a mesma data de digitaçãoCompetência Data Processamento Valor Total Informado Valor Total Glosa Valor Total Pago Tipo Registro 2016/10 20/10/2016 1002,00 0,00 1002,00 1 - Inclusão 2016/10 25/10/2016 300,00 0,00 300,00 1 - Inclusão
Exemplos 2:
a) Foram registrados 3 movimentos extras para o prestador A na data de 20/10/2016.Unidade Operadora Prestador Data Digitação Evento Tipo Evento Valor Pago 1 A 20/10/2016 1 Extra 284,00 1 A 20/10/2016 2 Extra 1000,00 1 A 20/10/2016 3 Extra 500,00 1 A 20/10/2016 4 Desconto 1000,00 1 A 25/10/2016 5 Extra 300,00
b) Será realizado o agrupamento durante a geração do Monitoramento ANS, os eventos do mesmo prestador e com a mesma data de digitaçãoCompetência Data Processamento Valor Total Informado Valor Total Glosa Valor Total Pago Tipo Registro 2016/10 20/10/2016 1784,00 0,00 1784,00 1 - Inclusão 2016/10 25/10/2016 300,00 0,00 300,00 1 - Inclusão c) Na competência 2016/11, houve o estorno do evento 2 enviado anteriormente, gerando a exclusão do registro agrupado e uma nova inclusão.
Competência Data Processamento Valor Total Informado Valor Total Glosa Valor Total Pago Tipo Registro 2016/11 20/10/2016 1784,00 0,00 1784,00 3 - Exclusão 2016/11 05/11/2016 784,00 0,00 784,00 1 - Inclusão
- No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Lotes Envio de Dados ANS - AF0410D". Onde será possível visualizar o tipo de arquivo gerado.
