RN430 - Compartilhamento de Risco

Produto:

Datasul

Versões:

A partir da 12.1.21

Ocorrência:

RN430 - Compartilhamento de Risco

Assuntos:

  1. O que é a RN430?
  2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado
  3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado
  4. Pré-Requisitos utilização
  5. Fluxo Operacional
  6. Fluxo Contábil


1. O que é a RN430?

A RN430 dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.

I – corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários: operação formalizada mediante celebração de negócio jurídico pelo qual uma operadora (prestadora) disponibiliza aos beneficiários de outra operadora (contratada) acesso continuado aos serviços oferecidos por sua rede prestadora de serviços de assistência à saúde;

II – oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde: negócio jurídico pelo qual duas ou mais operadoras pactuam a oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde no mesmo contrato, que necessariamente deve ter por objeto plano coletivo empresarial ou por adesão em que o contratante manifeste expresso consentimento quanto à oferta conjunta de planos;

III – operadora líder: operadora responsável, perante o contratante, por todas as obrigações e deveres relacionados à oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da pactuação entre as operadoras da distribuição das responsabilidades pelo acesso aos serviços de assistência à saúde;

IV – operadora contratada: operadora que detém o vínculo contratual da operação de planos de saúde com os beneficiários na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários; e

V – operadora prestadora: operadora que detém vínculo contratual com a rede prestadora de serviços de assistência à saúde na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.

2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado:

3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado:

Corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes de atendimentos de beneficiários
Pré x PréQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pré x PósQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pós x PósQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pós x PréQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.


4. Pré-Requisitos utilização:

Para utilização do compartilhamento de risco no GPS é necessário:

5. Fluxo Operacional:

Operadora A (Detentora do Contrato)Operadora B (Executora)
  • Identifica beneficiários que estão com compartilhamento de risco.
  • Efetua a exportação do arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário – Intercâmbio).
  • Efetua a importação do arquivo PTU A200 (Retorno de Movimentação Cadastral de Beneficiário).
  • Efetua a importação do arquivo PTU A520 (Aviso de Eventos).
  • Registra contabilmente o atendimento ao beneficiário com corresponsabilidade transferida em PÓS PAGAMENTO.
  • Efetua a importação do arquivo PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio).
  • Efetua a importação do arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário – Intercâmbio), indicando os beneficiários recebidos em compartilhamento de risco.
  • Envia o arquivo PTU A200 (Retorno de Movimentação Cadastral de Beneficiário).
  • Registra o atendimento dos beneficiários de intercâmbio habitual e/ou eventual.
  • Registra contabilmente o atendimento ao beneficiário;
  • Efetua a exportação do arquivo PTU A520 (Aviso de Eventos), indicando a utilização dos beneficiários com corresponsabilidade assumida em PÓS PAGAMENTO.
  • Envia o arquivos PTU A520 (Aviso de Eventos).
  • Efetua a exportação do arquivo PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio).
  • O processo de compartilhamento de risco (repasse em pré-pagamento e/ou custo operacional) onde é efetuada a criação de contrato e emitida carteira pela operadora B (executora) permanece inalterado. Nesta situação o campo DT_COMP_RISCO do registro R104 não deverá ser preenchido.
  • Quando não houver a necessidade da emissão de carteira pela operadora executora, no arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário - Intercâmbio) deverão ser preenchidos os campos:
    • TP_CONTR_LOCAL (R102), deverá ser preenchido com o indicador do tipo de contrato na Operadora detentora do contrato (1 – Pré-Pagamento, 2 – Pós-Pagamento); 
    • TP_COM_RISCO (R104), deverá ser preenchido obrigatoriamente com C = em Custo Operacional (SP, Serviços Prestados);
    • DT_COMP_RISCO (R104) deverá ser preenchido com a data de inicio de compartilhamento acordado previamente entre as operadoras.
  • Informações relacionadas a identificação/exportação dos arquivos de corresponsabilidade em PÓS PAGAMENTO podem ser obtidas em http://tdn.totvs.com/x/bJ1dFQ.


6. Fluxo Contábil:

Intercâmbio Eventual
Operadora A (Detentora do Contrato)Operadora B (Executora)
Pagamento (HPP)
Faturamento (HFP)Pagamento (HPP)
Contabilização Faturamento de Intercâmbio - GPS
Conta ContábilCréditoDébitoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBeneficiário
3321 - Receita com Intercâmbio Eventual





3321 - Taxa de Administração - Intercâmbio Eventual





9111 - Transitória de Faturamento





Implantação do Título ACR - EMS
Conta ContábilCréditoDébitoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBeneficiário
9111 - Transitória de Faturamento





1241 - Intercâmbio a Receber





Liquidação do Título ACR - EMS
Conta ContábilCréditoDébitoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBeneficiário