CONTEÚDO

  1. Visão Geral
  2. Iniciar uma Gestão de Glosa
  3. Controle de Glosa Pelo Total da Fatura
  4. Estorno da Glosa pelo Total da Fatura
  5. Atualizar Dados da Fatura
  6. Liberação Automática
  7. Glosa Total Automática
  8. Controle de Glosa por Conta
  9. Controle de Glosa por Grupo de Gastos
  10. Importação de arquivo de Demonstrativo de Análise de Contas
  11. Recurso Glosa
  12. Cancelar Recurso de Glosa
  13. Retornar Conta para Revisão
  14. Estoque de Cota Extra
  15. Itens Sem Informação de pagamento
  16. Conversor da Gestão de Glosas
  17. Parâmetros
  18. Tabelas utilizadas


A Gestão de Glosa foi remodelada na versão 12.1.2302, para que o usuário tenha maior facilidade e agilidade na conferência dos itens.

01. Visão Geral

A Gestão de Glosa consiste em fazer a conferência de todos os itens retornados pelo convênio. Identificando os itens que foram glosados, pagos integralmente, ou até situações onde houve pagamento a maior.

O controle de glosa pode ser total ou parcial no nosso sistema.

Glosa Total

É um tipo de glosa sintética. A Glosa Total refere-se ao não pagamento do valor total da remessa ou uma parte da remessa, sem especificar quais contas ou itens daquela conta que tiveram valores glosados. 

Glosa Parcial

É um tipo de glosa analítica. A Glosa Parcial refere-se ao não pagamento do valor apresentado de parte de uma remessa, onde cada conta e seus respectivos itens do Grupos de Gastos vão estar identificados com os seus respectivos valores liberados e glosados.

Para esse tipo de glosa, para as Operadoras privadas que trabalham no padrão TISS, disponibilizam arquivos XML de retorno, onde os mesmos serão importados pelo nosso sistema, com cada um dos itens dos Grupos de Gastos com os seus valores liberados, glosados e motivos de glosa.

Para operadoras que não trabalham com o padrão TISS, geralmente são disponibilizados planilhas ou relatórios informando os mesmos dados acima, ou até em algumas situações, onde a Operadora informa somente o valor total ou percentual que será pago para aquela remessa, partindo do pressuposto que há alguma irregularidade.

Motivos de Glosas

Os motivos justificados de glosas são os mais variados, mas podemos destacar os mais comuns como: falta de assinatura do usuário na guia/autorização, falta justificativa do médico para a realização do procedimento, falta do CID (Código Internacional de Doenças) que justifique o procedimento, valor cobrado incorreto, geralmente maior do que o negociado. 

Se o convênio glosar uma conta ou Remessa/Fatura o Prestador/Hospital pode corrigir o “problema” relatado pelo convênio e reapresentar a conta ou Fatura/Remessa no outro mês na tentativa de receber o valor original apresentado.

Fluxo do Processo

02. INICIAR UMA GESTÃO DE GLOSA

Para dar início à Gestão de Glosa de uma remessa, acesse o menu Faturamento/Gestão de Glosas.

Clique no botão incluir e em seguida clique no botão 3P para abrir a tela de pesquisa de remessas.

Na tela de pesquisa, preencha os campos conforme filtros disponíveis, somente o campo Unidade de Faturamento é obrigatório, porém quanto mais campos forem preenchidos, mais rápida e precisa será a pesquisa.

Na tela de pesquisa, são retornados somente faturas com o status "Faturada".

Após localizar a remessa desejada, dar um duplo clique na grid para que o sistema preencherá os dados da Remessa tela anterior. Os campos Qtde Total Contas e Valor Total Cobrado serão automaticamente carregados com base na remessa.

Clique em salvar o registro.

No anexo das Contas, serão exibidas todas as contas daquela remessa para que seja possível dar sequencia ao fluxo da Gestão de Glosas, todas contas iniciam com o status "Pendente". 

03. CONTROLE DE GLOSA PELO TOTAL DA FATURA

Esse processo deve ser utilizado quando não existe valor a ser recursado ou quando o mesmo seja uma glosa acatada (perda).

Na tela de Gestão de Glosas, selecione apenas uma fatura e execute o processo Glosa pelo Total da Fatura.

Informe o valor recebido ou o valor glosado, que o sistema recalcula o outro valor. Caso o parâmetro "Associa Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa" esteja marcado, o número do extrato deve ser informado para se prosseguir.

Após finalizar o processo, a Gestão da Glosa se finaliza e os valores informados são atualizados.

Além de alterar o status da remessa, todas as contas também terão o status alterado para Finalizado e nenhuma operação poderá ser feita nas contas individualmente.

Validações existentes:



04. ESTORNO DA GLOSA PELO TOTAL DA FATURA

Este processo deve ser executado nos casos onde uma remessa foi processada pela rotina de Glosa pelo Total da Fatura de forma equivocada ou que precisa ser ajustada.

Localize a remessa que deseja ser estornada e na aba processos execute o processo Estorno da Glosa pelo Total da Fatura.


Ao término da execução do processo, os valores originais da fatura são retornados e o status retornado para Pendente, tanto da remessa quanto das contas.

05. ATUALIZAR DADOS DA FATURA

Essa rotina é necessária nas situações onde uma remessa passou por alguma etapa de reprocessamento, onde contas foram alteradas, removidas ou incluídas na remessa, essa rotina deverá ser executa para que os dados da remessa seja atualizados em relação a Gestão de Glosas. 

Localize a remessa que deseja ser estornada e na aba processos execute o processo Atualizar Dados Fatura.

Ao término da execução do processo, as quantidades de contas e o valor total das faturas selecionadas, assim como suas contas serão atualizadas no Gestão de Glosas


06. LIBERAÇÃO AUTOMÁTICA

Esse processe só poderá executado quando a conta estiver com status iniciado ou pendente.

A libera automaticamente preenche  o valor Liberado dos itens igual ao valor cobrado.

Selecione uma ou mais contas e execute o processo.

Validações existentes:

Caso o parâmetro "Associa Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa" esteja marcado, o número do extrato deve ser informado para se prosseguir.


Ao executar o processo, todos os itens serão liberados, o controle de glosa dessa conta será finalizado. Uma vez finalizado, não é possível alterar os valores. 

07. GLOSA TOTAL AUTOMÁTICA

Esse processe só poderá executado quando a conta estiver com status iniciado ou pendente.

A glosa total automaticamente preenche  o valor glosado dos itens igual ao valor cobrado.

Selecione uma ou mais contas e execute o processo.

Validações existentes:

Caso o parâmetro "Associa Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa" esteja marcado, o número do extrato deve ser informado para se prosseguir.



Ao executar o processo, todos os itens terão a glosa total, o controle de glosa dessa conta será finalizado. Uma vez finalizado, não é possível alterar os valores.


08. CONTROLE DE GLOSA POR CONTA

Essa rotina tem a finalidade de realizar a conferência de item a item pagos, glosados ou recebidos a maior pelo convênio de forma manual, digitando os dados em tela.

Para iniciar o controle de glosa por conta, selecione a conta desejada e preencha os dados em tela conforme necessidade.


Para salvar as informações é necessário clicar no botão Executar o processo. Se a tela for fechada, todos os dados serão perdidos.

Ao abrir a tela, todos os itens da conta são carregados, tendo um resumo das informações no parte superior, campos para realizar pesquisar dos itens ou status.

A grid permite que todas as colunas sejam ordenadas ou agrupados, facilitando a conferência dos registros.

Abaixo segue explicação de cada um dos campos do processo:

IDCampoDescrição
1Replicar itens glosados para outras contas da Remessa

Durante o processamento da conta, o sistema irá pesquisar na mesma Remessa, outras contas que possuam os mesmos itens através do código e irá replicar os seus dados.

Exemplo: Se o item 90.50.9765 - ATADURA CREPON 08CM teve o seu valor cobrado em R$ 0,72 e o seu valor liberado foi de R$ 0,72 na conta do João, e esse mesmo item 90.50.9765 - ATADURA CREPON 08CM foi utilizado nas contas do Pedro, Maria e Antônio (da mesma remessa), esse item será replicado, já iniciando o processo de glosas dessas contas, e marcando esses itens como Liberados. O mesmo comportamento irá ocorrer para os itens que tiveram Glosas, Valor Extra, etc.

2Procurar

Pesquisa rápida por qualquer coluna da grid. Muito útil quando se pesquisa todos os itens da conta e depois se deseja localizar itens na grid.

Cada coluna pode ser filtrada ou ordenada da forma que o usuário necessitar. Isso pode facilitar a análise dos itens de acordo com a maneira de cada usuário

3Grid

Nessa grid são exibidos os itens pesquisados.

4Dados da Glosa

Caso o item tenha glosa esses campos devem ser preenchidos, os dados ali digitados correspondem a linha selecionada na grid. 

5Glosa IrrecuperávelIndica que aquela glosa não pode ser recursada, ao marcar esse campo, será permitido preencher o valor irrecuperável que deverá ser igual ou menor ao valor cobrado.
6Desconto no Valor UnitárioQuando operador e prestador negociam um adiantamento, o valor adiantado recebe um desconto, que pode ser em percentual ou em valor.
7Replicar item

Irá replicar os dados do item selecionado para os demais itens lançados que possuam o mesmo código ou descrição, e mesmo valor unitário

8Sem Informação de Pagamento

Marca os itens selecionados com a informação que o convênio não retornou nenhuma informação sobre os itens. Assim, os mesmos serão separados para posteriormente serem analisados. É possível selecionar mais de 1 item de uma vez

9Liberar itens pendentesLibera automaticamente os itens pendentes, ou seja, não ocorreram glosas esses itens. 
10Liberar itensPara agilizar, pode ser selecionados diversos itens na grid e liberados de uma só vez. Diferente do item anterior, esse libera os itens selecionados e não somente os pendentes
11Retornar para pendenteEstorna a glosa lançada e retorna o item com o status de Pendente. É possível selecionar mais de 1 item de uma vez


Com os registros digitados, clicar em Executar, para que as informações sejam processadas e salvas. Caso todos os itens sejam analisados, o status do controle de glosa será marcado como finalizado. Caso seja necessário realizar alguma correção nos dados da Glosa executar o processo "Retornar Conta para correção".


A réplica do item selecionado em tela tem comportamento diferente da réplica feita durante o processamento do Controle de Glosa. No botão Réplica do item selecionado, será feita a réplica dos itens com o mesmo código ou descrição. Já a réplica do processamento, somente itens com o mesmo código em outras contas serão replicados.



Novos Campos

Os dados para informação da Glosa foram remodelados para separar informações do item de glosa e informações da conta.

Dados Glosa / Dados Conta

Foram criadas duas Abas para esta separação:

1 - Dados Glosa: Informações pertinentes a glosa do Item

2 - Dados conta: Informações globais da Conta que esta sendo controlada


A partir da versão 12.1.2306 foi disponibilizado o campo Data Controle, que poderá ser utilizado para um controle externo da Clínica/Hospital. Este campo não afeta nenhum fluxo interno do sistema, é apenas informativo e poderá ser utilizado de formas diferentes para cada cliente, por exemplo, criação de fórmulas visuais.

Na aba Dados Conta foram criados dois campos:

1 - Data Controle: Possui o mesmo conceito do campo Data Controle disponibilizado na Aba Dados Glosa, porém neste, o escopo do mesmo é a conta e não o item glosado.

2 - Valor Cota Extra: Este campo é utilizado para informar um valor extra disponibilizado pela operadora, como forma de bônus por exemplo, é um acordo entre a operadora e o prestador de serviço.

Visualização Contas

Foram adicionados os campos:

1 - Valor Cota Extra - Valor cota extra informado no momento do controle de glosa por conta

2 - Valor Estorno Cota Extra - Valor informado no processo de estorno do valor da cota extra

3 - Valor Total Recebido - Valor Recebido + Valor Cota Extra - Valor Estorno Cota Extra



Caso algum item possua repasse liberado ou já pertença a alguma folha de pagamento, o mesmo não poderá sofrer glosa. A exceção é quando o critério de repasse estiver com o parâmetro "Libera repasse no lançamento" marcado.


09. CONTROLE DE GLOSA POR GRUPO DE GASTOS

Esta funcionalidade tem como objetivo permitir ao faturista que realize a glosa pelos Grupo de Gastos dos itens que compõem a conta.

Desta forma é possível agilizar o processo de gestão de glosa, pois em alguns casos o faturista não precisa ir item a item para informar o valor da Glosa, apenas verifica o valor total que foi pago pelo convênio e informa no Grupo de Gasto em questão.

Para ter acesso a esta funcionalidade, o usuário irá acessar o mesmo processo anterior (Controle de Glosa por Conta), nesta tela é possível acessar a aba Glosa por Grupo de Gasto, conforme imagem abaixo:


Os grupos disponíveis para realização da glosa são:

Para um melhor controle, algumas regras são levadas em consideração para permitir que uma glosa seja informada por grupo, são elas:

Abaixo temos um exemplo onde o grupo de gasto Materiais foi glosado no valor de R$2,11, desta forma ao mudar a aba novamente para Glosa por Item é possível perceber que os campos para informação da glosa estão todos bloqueados.


Após realizar a execução do processo e voltar novamente na tela, é possível verificar que o campo do grupo glosado muda de cor.


Status dos Campos:

Estorno Glosa Grupos

Esta funcionalidade permite o usuário realizar o Estorno da Glosa feita na Aba Glosa por Grupo, tanto para Glosa pelo valor total ou pelo grupo de gasto.

Na versão RMSaude (antiga MDI) existiam dois botões, Estorna Glosas Grupos e Estorna Glosa Valor Total, na migração foi analisado e identificamos o comportamento similar, então unificamos em apenas um botão, Estorna Glosa Grupos.



Após realizar o estorno o valor pago é retornado ao original e o usuário poderá glosar novamente por item ou por grupo.


10. IMPORTAÇÃO DE ARQUIVO DE DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS

Este processo tem a finalidade de realizar a importação do arquivo xml enviado pelo convênio e identificar a fatura, as guias e os pagamentos e glosas dos itens.

Para executar o processo não é necessário selecionar nenhum registro na grid. Isso porque o arquivo pode conter informações de várias faturas. 

11. RECURSO GLOSA

O processo de Recurso de Glosa estará disponível para as contas que foram finalizadas e que possuem glosa a ser recuperada.

Selecione a conta que possua glosa e execute o processo Recurso de Glosa Todos os itens passíveis de serem recursadas, serão exibidos com os valores glosados. Informe o valor de cada item a ser recursado, motivo do recurso ou texto de justificativa. Caso deseje recursar todos os itens integralmente, informe o motivo do recurso ou o texto de observação.



Alerta de pendência de justificativa


Ao abrir a tela, os dados da conta são exibidos no cabeçalho,


Ao executar o processo, todos as informações serão salvas e caso todos os itens tenham sido analisados, o recurso de glosa dessa conta será finalizado, será criado um  novo registro da conta recursada, onde será possível realizar uma nova glosa. Uma vez finalizado, não é possível alterar os valores. Para isso, deve-se executar o processo, "Cancelar Recurso de Glosa".

Novos Campos

A partir da versão 12.1.2306 foi disponibilizado o campo Data Controle, que poderá ser utilizado para um controle externo da Clínica/Hospital. Este campo não afeta nenhum fluxo interno do sistema, é apenas informativo e poderá ser utilizado de formas diferentes para cada cliente, por exemplo, criação de fórmulas visuais.


12. CANCELAR RECURSO DE GLOSA

Este processo tem a finalidade de desfazer o recurso finalizado, ou seja, retorna à etapa de definição dos valores a recursar e das justificativas.

Para realizar o cancelamento, a nova conta de recurso que contém os itens recursados, deve satisfazer os seguintes critérios:

Para cancelar, o usuário possui as seguintes opções:

Conta com glosas de 180,00


Recurso realizado

Recurso de Glosa -  Relatório "SAUREL0134 - Recurso de Glosa.TotvsReport " Informar em Ambiente -Paramêtros - Gestão Hospitalar - Relatórios.  


Opções para cancelamento do recurso

13. RETORNAR CONTA PARA REVISÃO

Essa funcionalidade serve para retornar as contas que já foram finalizadas o controle de glosa, para que sejam revisadas.

Somente contas com o status diferente de Pendente e Iniciada podem ser retornadas.

Caso a conta possua recurso gerado, também não poderá retorná-la. Para isso, deve cancelar o recurso e retornar a conta para revisão.




14. ESTORNO COTA EXTRA

Esta funcionalidade foi criada para realização do estorno do valor informado em Cota Extra.

Apenas estará disponível, caso o valor de Cota Extra tenha sido gravado no momento da realização do Controle de Glosa por Conta.

Ao selecionar a opção Estorno Cota Extra, o sistema carregará a tela com as seguintes informações:

1 - Valor Cota Extra (somente leitura)- Valor informado em Cota Extra no momento da realização do controle de glosa por conta. 

2 - Valor Estorno - Valor que o usuário quer estornar. O valor deverá ser maior que 0 e menor que o valor da cota extra.

3 - Data Estorno - Data que o estorno foi realizado.



15. ITENS SEM INFORMAÇÃO DE PAGAMENTO


Caso o convênio não envie informações de pagamento para determinados itens, selecione o item e clique no botão "Sem Info". Dessa forma, o sistema separará esses itens, para que os mesmos sejam conferidos posteriormente.

Assim é possível concluir o controle de glosa dos demais itens e realizar o recurso, caso seja necessário.



Note que cada conta possui um tipo:


16. CONVERSOR DA GESTÃO DE GLOSAS


Para visualizar as remessas antigas e que já tiverem o processo de glosa iniciado ou finalizado, é necessário executar o processo para convertê-las para a nova Gestão de Glosas. Uma vez realizado a conversão, não se deve utilizar mais as rotinas na antiga MDI Delphi.

Para executar o processo é necessário que o perfil tenha acesso à funcionalidade.

Acesse o menu Faturamento | Gestão de Glosas. Não é necessário selecionar nenhum registro, basta executar o processo.

Informe o período de geração das remessas que deseja importar.
Este processo somente importará as remessas que ainda não estejam na nova Gestão de Glosas, portanto não há problema de se executar o processo mais de uma vez.

Por se tratar de uma grande volume de dados, este processo deve ser executado em períodos de pouca movimentação na instituição e em períodos menores. É importante que se façam simulações em base de testes para se ter uma noção do tempo de execução.

17. PARAMETROS




18. TABELAS UTILIZADAS