As rotinas descritas nesse documento são responsáveis por importar os XMLs da operadora após o envio do lote de guias. Seja no recebimento com a confirmação com o número do protocolo ou da resposta dos valores glosados ou acatados.
Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias. Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.
Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador a mensagem do demonstrativo de análise de conta, que detalha os valores pagos, as glosas (valores não pagos) e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.
Essa rotina será responsável por importar a mensagem de Demonstrativo Analise Conta no formato XML e atualizar as informações dos valores liberados, glosados e seus respectivos motivos de glosa quando informados.
Para realizar a importação do arquivo, deverá ser informado todos os campos em tela e selecionando o XML do tipo esperado.
Após o prestador enviar o recurso de glosa, a operadora envia um protocolo de recebimento do recurso de glosa enviado pelo prestador. Esse arquivo será utilizado para importar esse número do protocolo na Remessa do Recurso de Glosa
A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora para o prestador, contendo a resposta sobre os itens que foram recursados anteriormente.
A importação do XML de resposta do recurso de glosa é uma etapa essencial no processo de gestão de contestação de glosas. Esse procedimento permite que os prestadores de serviço acompanhem a análise realizada pelas operadoras de saúde e tomem as devidas providências para ajustes financeiros ou novas contestações.
Ao realizar a importação do XML o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará de forma automática o controle de glosa.
Acessando o menu Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa
Necessário informar os campos: Unidade de Faturamento, Convênio e Selecionar o arquivo de resposta do do recurso de glosa.
Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, são elas:
Número de lote baseado na remessa ou fatura - Esta configuração é utilizada para definir como o número do lote será tratado. Caso o número da remessa seja um valor numérico, o número da remessa será replicada ao número do lote. Caso contrário, será validado o número da fatura, neste caso, se o número da fatura for numérico, este será replicado ao número do lote, caso nenhuma das informações sejam numérica é considerado o valor da remessa como número do lote.
Número de remessa composto - Caso esta configuração esteja ativada o numero da remessa será considerada da seguinte forma IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX] = 1 + CODIGOCONVENIO[XXXX] = 2 + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO 123, o resultado final será: "00010002123"
Desta forma o número do Lote que será validado dependerá dessas duas configurações, sendo priorizada a configuração Número de remessa composto, então caso esteja marcada será considerada esta configuração, caso contrário será considerada a configuração do parâmetro Número de lote baseado na remessa ou fatura. Caso nenhuma das configurações estejam marcadas o sistema considera apenas o valor informado na Remessa de Reapresentação.
Este valore será considerado para validar o numero de lote do arquivo com o número da remessa afim de validar que o XML importado é mesmo desta remessa.
Aqui serão listadas algumas validações que o sistema realiza para garantir a integridade dos dados importados com a fatura.
O sistema identificará as contas e os itens recursado e fará o processamento.
O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas de recurso contida nela.
As contas serão identificadas através da Guia informada no arquivo, inicialmente o sistema tenta identificar através da Guia operadora, caso não encontre é verificado através da guia do prestador.
Caso a conta não esteja no arquivo o sistema gravará no log apenas indicando que aquela conta não foi encontrada no arquivo.
Todos os itens serão carregados para comparação com os itens no arquivo. Caso a conta não tenha itens, o sistema exibirá no log que aquela conta não possui itens.
Caso o item seja identificado no arquivo o sistema fará o seu processamento, será verificado se o valor recursado é menor que o valor acatado, caso seja menor o sistema atualizará o item na gestão de glosa com o status de Glosa, caso seja maior ou igual o status é atualizado para Liberado.