As rotinas descritas neste documento são responsáveis por importar os arquivos XML enviados pela operadora, tanto com a confirmação de envio (protocolo) quanto com os retornos dos valores glosados ou acatados.
Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.
Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador o Demonstrativo de Análise de Conta, que detalha os valores pagos, valores glosados e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.
A rotina é responsável por importar o XML do Demonstrativo de Análise de Conta e atualizar os valores liberados, glosados e os respectivos motivos, quando informados.
Para realizar a importação do arquivo, devem ser preenchidos todos os campos da tela e selecionado o XML no formato esperado.
Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.
Após digitar o recurso, é necessário gerar o XML de Recurso de Glosa para envio à operadora. Esse XML deve seguir o layout padrão exigido pelas operadoras e conter todas as informações dos itens contestados, justificativas e valores recursados.
O envio desse XML é fundamental para formalizar a contestação das glosas identificadas.
Após o prestador enviar o recurso de glosa, a operadora retorna um protocolo de recebimento. Esse arquivo será utilizado para importar o número do protocolo no sistema, associando-o à Remessa do Recurso de Glosa correspondente.
A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora contendo a análise dos itens recursados.
A importação do XML de resposta é uma etapa essencial para acompanhar a contestação. Com ela, o prestador pode verificar quais itens foram aceitos e quais permaneceram glosados.
A rotina de importação dessa resposta faz o controle automático das glosas, atualizando os status de cada item conforme a resposta da operadora.
Menu de acesso:
Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa
Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, sendo:
Número de lote baseado na remessa ou fatura
Define como o número do lote será tratado.
Se o número da remessa for numérico, ele será replicado como número do lote.
Caso contrário, se o número da fatura for numérico, será utilizado esse valor.
Se nenhum dos dois for numérico, o valor da remessa será considerado.
Número de remessa composto
Quando ativado, o número da remessa será gerado com a seguinte composição:
IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX] + CODIGOCONVENIO[XXXX] + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO
Exemplo: "00010002123"
O número do lote validado será baseado prioritariamente nessa configuração. Caso não esteja ativa, será usada a configuração de Número de lote baseado na remessa ou fatura.
Se nenhuma estiver ativa, o sistema considerará o valor informado na Remessa de Reapresentação.
Este valor será comparado ao número do lote no XML, garantindo que o arquivo pertence à remessa correta.
Validações executadas na importação do XML:
Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da fatura.
Verifica o credenciamento do prestador principal, com base no CódigoPrestador do XML.
Valida se o protocolo da fatura é igual ao informado no XML (se presente).
Valida se o número do lote é igual ao número da remessa de reapresentação.
Valida o status da Gestão de Glosa – se estiver finalizada, será necessário retornar a conta para revisão.
O sistema processa os arquivos XML (sejam do Demonstrativo de Análise de Conta ou da Resposta do Recurso da Glosa) utilizando as mesmas regras:
Identifica a remessa com base no número do lote.
Localiza as contas e guias:
Primeiro pela guia da operadora
Caso não encontre, tenta pela guia do prestador
Registra em log:
Contas não encontradas no XML
Contas sem itens cadastrados
Compara cada item do XML com os itens da conta:
Se o valor recursado for menor que o valor acatado, o status será Glosa
Se maior ou igual, o status será Liberado
Atualiza automaticamente a Gestão de Glosa com os valores e motivos processados.