Linha Datasul

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02. SITUAÇÃO/REQUISITO

Este documento detalha as implementações realizadas no TOTVS Saúde Planos - Linha Datasul para conformidade com a Resolução Normativa ANS Nº 623.

03. SOLUÇÃO

valida_inf

Os resultados apresentados pela API podem ser validados e visualizados nos seguintes programas/relatórios:

Consulta Unificada de Pessoas (hvp.personInformation)

Pesquisa e Listagem das Guias

Ao acessar o programa na tela inicial está disponível a opção de Busca Avançada:


Através da Busca Avançada é possível pesquisar o beneficiário pelo CPF ou pela Carteira do Beneficiário:


Ao informar um dos campos e clicar em buscar será retornado os dados do beneficiário e habilitado a opção Autorização:


Ao clicar em Autorização abrirá uma tela onde é possível selecionar o intervalo inicial e final. Ao clicar em pesquisar será retornado uma lista com todas as guias do beneficiário no período determinado:


Situação das Guias

Ao realizar a pesquisa através do programa Consulta Unificada de Pessoas ficará disponibilizado a opção Autorizações no menu. Ao clicar nesta opção o programa permitirá visualizar as guias de atendimento que estão associados ao beneficiário. Nesta tela estará presente o status da guia através da coluna Situação.


Ao clicar no número da guia será aberta o programa Manutenção Autorização Guias AT0110Z onde é possível verificar os dados da guia e seu status. Esta tela é apenas para consulta.


Mais detalhes sobre o programa Consulta Unificada de Pessoas pode ser visto através da documentação: https://tdn.totvs.com/x/oHQxHQ.

Manutenção Autorização Guias (AT0110Z)

Situação das Guias

Ao clicar em Autorização e pesquisar uma guia será exibido os detalhes e disponibilizado a opção F8 - Infor. Adic:


Ao apertar F8 aparecerá a opção Mov AT:


Ao clicar nessa opção será exibida um filtro para selecionar as situações das guias. No caso deste exemplo serão retornadas as guias com as situações de 1- Digitada até 23 - Em Pericia: 


Após a escolha serão exibidas todas as guias do beneficiário com sua situação:


Histórico das Guias

Ao clicar em Autorização e pesquisar uma guia será exibido os detalhes e disponibilizado a opção F3 - Inf. Guia:


Ao apertar F3 irá aparecer a opção Guia:


Ao apertar na opção Guia irá aparecer uma dela com as informações sobre a guia e a opção Histórico:


Ao selecionar a opção será exibido uma tela com o histórico da situação da guia contendo todos os status e descrições que a guia teve:


Será exibido também a data de atualização de cada status:


Mais detalhes sobre o programa Manutenção Autorização Guias pode ser visto através da documentação: https://tdn.totvs.com/x/CfhYDQ

04. EXEMPLO DE COMO VALIDAR AS INFORMAÇÕES

ex_valid

Exemplo de como pode ser realizada a validação da Listagem e Busca de Guias, explicada na sessão 3. Como Validar as Informações, que utiliza o programa Consulta Unificada de Pessoas (hvp.personInformation).

Para isso, foi realizada uma requisição na API utilizando a carteira do beneficiário, a data inicial e final do período desejado. Para uma melhor visualização foi utilizada a mesma data inicial e final para retornar apenas as guias de um dia, neste caso do dia 01/07/2020. Os parâmetros utilizados podem ser visualizados abaixo:


A API retornou os seguintes dados:


Pode-se observar que o retorno contém 3 guias: 202500001977, 202500001979 e 202500001992.

No programa Consulta Unificada de Pessoas foram utilizados os mesmos parâmetros da requisição da API, ou seja, a carteira do beneficiário, data inicial e final. O resultado pode ser visto abaixo:

Observando o retorno da API e da Consulta Unificada de Pessoas vemos que as guias retornadas e seus dados são os mesmos.

Totvs custom tabs box
tabsMotivo de negativa complementar,Auditoria Médica,AT0110Z,Negativa automática,API de Autorizações
idsitem1,item2,item3,item4,item5
Totvs custom tabs box items
defaultyes
referenciaitem1

Para negativas a nível de guia, foi incluído o campo Motivo de negativa complementar na Manutenção Motivo de Negativa - hcg.refusalReason:


Para negativas a nível de procedimento, foi incluído o campo Motivo de negativa complementar na Manutenção Glosa - hrc.restrictionCode:


Informações
titleImportante

Não há carga automática de informações nesses campos, sendo necessária manutenção por parte da operadora.

Totvs custom tabs box items
defaultno
referenciaitem2

Ao negar totalmente uma guia pelo Auditoria Médica, será carregado o campo referente ao Motivo de negativa complementar do cadastro do motivo informado:

O texto carregado pode ser alterado e ao efetivar será salvo na guia o que foi informado em tela.

O motivo de negativa complementar salvo na guia será considerado na consulta da API de autorizações.


Informações
titleImportante

Para que esses campos sejam apresentados, é necessário que o parâmetro Motivo da negação da Manutenção Tipos de Guias - hat.guideType esteja como 1 - Pede ou 2 - Obriga.

Totvs custom tabs box items
defaultno
referenciaitem3

Ao negar totalmente uma guia pelo AT0110Z, será carregado o campo referente ao Motivo de negativa complementar do cadastro do motivo informado:

O texto carregado pode ser alterado e ao efetivar será salvo na guia o que foi informado em tela.

Os dados salvos na guia podem ser consultados através do F3 → Guia → Mot.Neg.:

O motivo de negativa complementar salvo na guia será considerado na consulta da API de autorizações.


Informações
titleImportante

Para que esses campos sejam apresentados, é necessário que o parâmetro Motivo da negação da Manutenção Tipos de Guias - hat.guideType esteja como 1 - Pede ou 2 - Obriga.

Totvs custom tabs box items
defaultno
referenciaitem4

Ao negar uma guia automaticamente, sem passar por auditoria, será considerada a glosa do movimento.

Exemplo com regra de auditoria:

Ao receber uma solicitação de autorização, a guia será negada imediatamente e o(s) movimento(s) glosado(s) com a glosa da regra:

O motivo de negativa complementar informado no cadastro dessa glosa será considerado na consulta da API de autorizações:

visao_geral

O TOTVS Saúde Planos (Linha Datasul) oferece uma série de APIs para integração com o APP da Unimed Brasil.

A API Autorizações do Beneficiário por Período tem o objetivo de buscar e acompanhar as autorizações dando uma maior visibilidade para o cliente da situação da guia.As APIs foram desenvolvidas seguindo as definições disponibilizadas no Swagger da Unimed Brasil. 

02. REGRAS DE NEGÓCIO APLICADAS 

regras_neg

  • A API realiza as buscas através da carteira ou CPF do beneficiário e um intervalo inicial e final de datas.
    • A partir das guias encontradas será retornado o histórico da situação de cada guia.
  • É considerado todos os contratos da pessoa informada na requisição, seja um contrato ativo ou inativo.
  • Devido ao Swagger da Unimed do Brasil não conter a estrutura para o retorno dos insumos das autorizações, estes não são exibidos na resposta. Como consequência desse comportamento, as guias que contiverem apenas insumos não são retornadas na resposta da API.

  • Os Campos apresentados estão detalhados na tabela abaixo:

Totvs custom tabs box items
defaultno
referenciaitem5
API Autorizações por Período

CONTEUDO

  1. Visão Geral
  2. Regras de Negócio Aplicadas
  3. Como Validar as Informações
    1. Consulta Unificada de Pessoas
      1. Pesquisa e Listagem das Guias
      2. Situação das Guias
    2. Manutenção Autorização Guias
      1. Situação das Guias
      2. Histórico da Guia
  4. Exemplo de Como Validar as Informações

01. VISÃO GERAL

Âncora
visao_geral
Âncora
regras_neg
CampoDescrição
Procedimentos

Procedimentos que foram solicitados

  • Outros campos relacionados ao campo procedimento:
Campo RelacionadosDescrição
QtSolicitadaQuantidade do procedimento que foi solicitada
CodigoCódigo do procedimento
QtAutorizadaQuantidade do procedimento que foi autorizada
StatusStatus do Procedimento
NomeNome do Procedimento
motivoNegativaMotivo negativa complementar - Motivo de negativa referente a glosa

Status

Status da guia atualmente
MedicoPrestador solicitante
EspecialidadeEspecialidade do prestador
TipoTipo da guia
Histórico

Histórico de Situação da Guia

  • Outros campos relacionados ao campo Histórico:
Campo RelacionadosDescrição
DtEventoData do Evento 
StatusStatus do Evento
SenhaEste campo não é utilizado
DtSolicitacaoData de solicitação da guia
DtValidadeSenhaData de validade da guia
GuiaNúmero da guia
motivoNegativaMotivo negativa complementar - Informado ao negar a guia por completa


  • A conversão da situação da guia é realizada conforme a tabela abaixo:

Status da Guia

Descrição no TOTVS

Descrição no APP

1

DIGITADA

DIGITADA

2

AUTORIZADA

AUTORIZADA

3

CANCELADA

CANCELADA

4

PROCESSADO PELO CONTAS

EM EXECUÇÃO

5

FECHADO

FECHADA

6

ORÇAMENTO

ORÇAMENTO

7

FATURADA

FATURADA

8

NEGADA

NEGADA

9

PENDENTE AUDITORIA

EM ANÁLISE

10

PENDENTE LIBERAÇÃO

EM ANÁLISE

11

PENDENTE LAUDO MÉDICO

EM ANÁLISE

12

PENDENTE JUSTIFICATIVA

EM ANÁLISE

13

PENDENTE PERICIA

EM ANÁLISE

14

AUTORIZADA PARCIAL

AUTORIZADA PARCIAL

19

EM AUDITORIA

EM ANÁLISE

20

GUIA EM ATENDIMENTO

EM ANÁLISE

23

EM PERICIA MÉDICA

EM ANÁLISE



  • Além da situação da guia, a API retorna a situação individual dos movimentos. 
Situação GuiaDescrição SituaçãoSituação Movimento
1DIGITADADIGITADO
2AUTORIZADA

AUTORIZADO

Obs: Caso o procedimento conter a quantidade zerada o status do movimento será considerado NEGADO.

3CANCELADACANCELADO
4PROCESSADO PELO CONTAS

Se todas as quantidades do movimento já estiverem executadas pelo Contas, será considerado o status EXECUTADO.
Se nenhuma quantidade do movimento estiver executada, será considerado o status AUTORIZADO.
Se, pelo menos, uma quantidade do movimento tenha sido executada, porém ainda existe quantidade de procedimento para ser executada será considerado o status EM EXECUÇÃO.

Obs: Caso o procedimento conter a quantidade zerada o status do movimento será considerado NEGADO.

8NEGADA

NEGADO

Quando o procedimento não se enquadrar nas situação acima, será considerado o status EM ANALISE.


03. COMO VALIDAR AS INFORMAÇÕES

Âncora
valida_inf
Âncora
ex_valid


...