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CONTEÚDO
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01. Visão Geral
As rotinas descritas
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neste documento são responsáveis por importar os
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arquivos XML enviados pela operadora, tanto com a confirmação
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de envio (protocolo) quanto com os retornos dos valores glosados ou acatados.
02. Demonstrativo
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de Análise de Conta
Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias (rotina Faturamento para Convênios). Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.
Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador
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o Demonstrativo de Análise de Conta, que detalha os valores pagos,
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valores glosados e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.
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A rotina
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é responsável por importar
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o XML do Demonstrativo de Análise de Conta e atualizar os valores liberados, glosados e
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os respectivos motivos
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, quando informados.
Para realizar a importação do arquivo,
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devem ser
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preenchidos todos os campos
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da tela e
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selecionado o XML
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no formato esperado.
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03. Recurso de Glosa
Com as glosas informadas no sistema, o processo de Recurso de Glosa se inicia com a digitação dos valores que serão recursados, o motivo do recurso e a justificativa.
Após digitar o recurso, é necessário gerar o XML de Recurso de Glosa para envio à operadora. Esse XML deve seguir o layout padrão exigido pelas operadoras e conter todas as informações dos itens contestados, justificativas e valores recursados.
O envio desse XML é fundamental para formalizar a contestação das glosas identificadas.
04. Recebimento do
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Recurso de Glosa
Após o prestador enviar o recurso de glosa, a operadora
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retorna um protocolo de recebimento
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. Esse arquivo será utilizado para importar
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o número do protocolo
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no sistema, associando-o à Remessa do Recurso de Glosa correspondente.
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05. Resposta do Recurso da Glosa
A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora
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contendo a
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análise dos itens recursados.
A importação do XML de resposta
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é uma etapa essencial
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Ao realizar a importação do XML o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará de forma automática o controle de glosa.
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para acompanhar a contestação. Com ela, o prestador pode verificar quais itens foram aceitos e quais permaneceram glosados.
A rotina de importação dessa resposta faz o controle automático das glosas, atualizando os status de cada item conforme a resposta da operadora.
Menu de acesso:
Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa
Necessário informar os campos: Unidade de Faturamento, Convênio e Selecionar o arquivo de resposta do do recurso de glosa.
06. Configurações
Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina,
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sendo:
Número de lote baseado na remessa ou fatura
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Define como o número do lote será tratado.
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Se o número da remessa
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for numérico,
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ele será replicado como número do lote.
Caso contrário,
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se o número da fatura for numérico,
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será utilizado esse valor.
Se nenhum dos dois for numérico, o valor da remessa
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será considerado.
Número de remessa composto
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Quando ativado, o número da remessa será
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gerado com a seguinte composição:
IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX]
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+ CODIGOCONVENIO[XXXX]
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+ NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO
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Exemplo:"00010002123"
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O número do
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lote validado será baseado prioritariamente nessa configuração. Caso não esteja ativa, será usada a configuração de Número de lote baseado na remessa ou fatura.
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Se nenhuma estiver ativa, o sistema considerará o valor informado na Remessa de Reapresentação.
Este
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valor será comparado ao número do lote no XML, garantindo que o arquivo pertence à remessa correta.
Validações
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07. Validações
Validações executadas na importação do XML:
Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da
Faturafatura.
Verifica o credenciamento do prestador principal, com base no
CodigoPrestador CódigoPrestador do
arquivoXML.
Valida se o protocolo
informado na da fatura é
o mesmo protocolo contido no arquivo. (Esta validação só será realizada caso esteja informado o protocolo no arquivo e na fatura)igual ao informado no XML (se presente).
Valida se o número do lote é
o mesmo que o igual ao número da remessa de reapresentação.
Valida o status da Gestão de Glosa
, caso a mesma esteja – se estiver finalizada,
é será necessário retornar
as contas a conta para revisão.
08. Processamento dos Arquivos XML
O sistema
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O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas de recurso contida nela.
As contas serão identificadas através da Guia informada no arquivo, inicialmente o sistema tenta identificar através da Guia operadora, caso não encontre é verificado através da guia do prestador.
Caso a conta não esteja no arquivo o sistema gravará no log apenas indicando que aquela conta não foi encontrada no arquivo.
Todos os itens serão carregados para comparação com os itens no arquivo. Caso a conta não tenha itens, o sistema exibirá no log que aquela conta não possui itens.
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processa os arquivos XML (sejam do Demonstrativo de Análise de Conta ou da Resposta do Recurso da Glosa) utilizando as mesmas regras:
Identifica a remessa com base no número do lote.
Localiza as contas e guias:
Primeiro pela guia da operadora
Caso não encontre, tenta pela guia do prestador
Registra em log:
Contas não encontradas no XML
Contas sem itens cadastrados
Compara cada item do XML com os itens da conta:
Se o valor recursado for menor que o valor acatado, o status será Glosa
Se maior ou igual, o status será Liberado
Atualiza automaticamente a Gestão de Glosa com os valores e motivos processados.
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