Monitoramento ANS - TISS 3.03.01

Características do Requisito

Linha de Produto:

Datasul

Segmento:

Saúde

Módulo:

Gestão de Planos de Saúde

Rotina:

Rotina	Nome Técnico
Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas	RB0110F
Manutenção Transação Movimento	RC0110F
Manutenção Eventos Pagamento Prestador	PP0110C
Importação Movimentos	RC0510N
Importação de Movimentos - RPW	DTVW40AA
Manutenção de Prestadores de Intercâmbio	RC0810L
Criação Registros Envio Dados ANS	AF0410F
Criação Registros Envio Dados ANS - RPW	DTVW41AA
Geração XML Envio de Dados ANS	AF0410A

País(es):

Brasil

Banco(s) de Dados:

Oracle® / Progress® / SQL Server®

Descrição

As implementações descritas neste documento correspondem as adequações efetuadas no "Gestão de Planos", para atender a versão 3.03.01 do Monitoramento ANS.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Os ambientes que forem atualizados com este pacote, deverão executar o console de atualização até a ultima versão disponível.

Procedimento para Configuração

No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_haf.d", para efetuar a atualização do menu do módulo de "Emissão de Arquivos Fiscais" (HAF).
No "TOTVS12", acesse o programa "Ativar Gatilhos Dicionário - HTETRIGGE", para ativar as triggers das tabelas "notacred" e "movipres".
No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Mensagens Sistema - CG0210I", e efetue a importação do arquivo "database/dados/mensiste.d", para efetuar a atualização do cadastro de mensagens do sistema.
No "TOTVS12", acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPAF0012.R", que irá atualizar as informações nas tabelas de controle do Envio de Dados ANS.
No "TOTVS12", acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPPP039.R", que irá atualizar as informações nas tabelas de controle do Envio de Dados ANS para a mensagem de Outras Formas de Remuneração Prestador.

Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido

No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F", e informe quais são os contratos que serão enviados à ANS indicando a contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
Ou acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB001.R", que permitirá atualizar o indicador por intervalo.
Na opção "Arquivo", informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
Na opção "Seleção", informe o intervalo de modalidade, plano, tipo de plano e forma de pagamento.
Serão apresentadas em tela as estruturas de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) de acordo com o intervalo informado pelo usuário, possibilitando que seja efetuada a alteração do indicador "Cons.Env.Dados ANS".
Na opção "Executa" será atualizado o indicador "Cons.Env.Dados ANS" dos contratos relacionados a estrutura de produto (modalidade/plano/tipo de plano/forma de pagamento) informadas na seleção, indicando que estes serão enviados à ANS no arquivo de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
No "TOTVS12" acesse o programa "Rodar Programa Progress - TEEXCPRO" e informe o programa "SPP/SPRB002.R".
Na opção "Arquivo", informe o diretório e o nome do arquivo de acompanhamento.
Na opção "Seleção", informe o ano/mês para efetuar a carga.
Na opção "Executa", serão consideradas todas as notas de crédito do ano/mês de referência informadas na seleção das propostas com indicação contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido.
IMPORTANTE: O "SPRB002" deve ser executado somente para efetuar a carga inicial dos registros de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido, após a atualização do pacote e ativação das triggers disponibilizadas neste pacote o controle será feito automaticamente durante a geração das notas de crédito.

Pagamento por Evento ou Procedimento Realizado - Serviços Próprios

No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção de Prestadores - CG0210Y", e informe quais os prestadores são próprios da operadora.
Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários

No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Transação Movimento - RC0110F", e informe quais são as transações de fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários.

Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração

No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C", e informe quais eventos serão considerados nos arquivos de informação de despesas assistências referentes a outras formas de remuneração.

Procedimento para Utilização

No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Movimentos - RC0510N" ou "Importação de Movimentos - RPW - DTVW40AA".
Ao efetuar a importação de movimentos por meio de arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0, serão armazenadas as informações dos prestadores executantes dos movimentos.
No "TOTVS12", acesse o programa "Manutenção de Prestadores de Intercâmbio - RC0810L", onde estarão disponíveis as informações dos prestadores executantes dos movimentos importados via arquivos PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio) ou PTU A700 (Serviços prestados em Pré-Pagamento) a partir da versão 7.0.
No "TOTVS 12", acesse o programa "Criação Registros Envio Dados ANS - AF0410F" ou "Criação Registros Envio Dados ANS - RPW - DTVW41AA".
No "TOTVS12", acesse o programa "Geração XML Envio de Dados ANS - AF0410A".

Na opção "Parâmetro", informe quais tipos de arquivos serão gerados.

a) Pagamento por evento ou procedimento:

Reembolso: Serão consideradas as guias de reembolso a beneficiários, incluídas por meio do módulo de Atendimento ao Público (HAT) ou Revisão de Contas Médicas (HRC).

Contas Médicas: Serão considerados os documentos do revisão de contas de beneficiários da operadora de acordo com os dados informados na opção "Seleção".

Serviços Próprios: A partir da versão 3.03.01 da TISS os serviços próprios passam a ser informados a ANS somente após o pagamento destes, visto que os valores informados devem corresponder ao apurado por meio de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Os valores pagos serão preenchidos com zero.
Exemplos:
i. A guia é recebida pela operadora em "01/10/2016", o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em "31/10/2016," a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	1	31/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

ii. A guia é recebida pela operadora em "20/10/2016", o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em "01/11/2016", a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/11	2	01/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

iii. A guia é recebida pela operadora em "20/10/2016", em "05/11/2016" a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em "01/12/2016", a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/11	3	05/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
2016/12	3	01/12/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

iv. A guia é recebida pela operadora em "01/11/2016", em "05/11/2016" a operadora efetua o rateio dos custos e o pagamento do prestador e em "01/12/2016", a operadora efetua o estorno do título de pagamento do prestador.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/11	4	05/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
2016/12	4	01/12/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	3 - Exclusão

v. A guia é recebia pela operadora em "01/10/2016", em "31/10/2016" a operadora efetua o rateio dos custos, o pagamento do prestador e efetua a cobrança da co-participação do beneficiário, e em "15/11/2016" a operadora efetua o estorno da cobrança da co-participação do beneficiário.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	5	31/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	30,00	1 - Inclusão
2016/11	5	10/11/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	-30,00	1 - Inclusão

Demais Prestadores:
Exemplos
i. A guia é recebida pela operadora em "01/10/2016", o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em "31/10/2016", a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção título.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	1	30/10/2016	31/10/2016	14,00	14,00	7,00	0,00	7,00	1 - Inclusão

ii. A guia é recebida pela operadora em "02/10/2016", o recolhimento da participação foi feito pelo prestador na data de realização do movimento e em "01/11/2016" e a operadora efetua o pagamento do prestador informando "31/10/2016" na data de produção do título.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	2	02/10/2016	-	14,00	14,00	0,00	0,00	7,00	1 - Inclusão
2016/11	2	01/11/2016	31/10/2016	14,00	14,00	7,00	0,00	0,00	1 - Inclusão

iii. A guia é recebida pela operadora em "24/11/2016", em "25/11/2016" a operadora efetua o pagamento do prestador informando "30/11/2016" na data de produção do título e em "26/11/2016" a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/11	3	30/11/2016	30/11/2016	80,00	80,00	80,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

iv. A guia é recebida pela operadora em "04/10/2016", em "24/11/2016" a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título e em "24/11/2016" e a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	4	04/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
2016/11	4	24/11/2016	24/11/2016	80,00	80,00	80,00	0,00	30,00	1 - Inclusão

v. A guia é recebida pela operadora em "01/10/2016" e em "05/11/2016" é efetuada a exclusão ou o cancelamento desta.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	5	01/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
2016/11	5	01/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	0,00	3 - Exclusão

vi. A guia é recebida pela operadora em "06/10/2016" e em "25/11/2016" é alterado o valor cobrado pelo prestador.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Tipo Registro
2016/10	6	06/10/2016	-	22,40	22,40	1 - Inclusão
2016/11	6	06/10/2016	-	22,40	22,40	3 - Exclusão
2016/11	6	25/11/2016	-	33,50	33,50	1 - Inclusão

vii. A guia é recebida pela operadora em "24/11/2016", em "25/11/2016" a operadora efetua o pagamento do prestador informando "30/11/2016" na data de produção do título e em "01/12/2016" a operadora efetua o estorno do título de pagamento do prestador.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/11	7	30/11/2016	30/11/2016	80,00	80,00	80,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
2016/12	7	01/12/2016	01/12/2016	80,00	80,00	-80,00	0,00	0,00	1 - Inclusão

viii. A guia é recebida pela operadora em "06/10/2016", em "24/10/2016" a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título e glosando parte do valor cobrado. Em "01/11/2016" é apresentada a contestação do valor glosado, em "30/11/2016" a operadora acata parcialmente a contestação e efetua o pagamento do valor acatado informando a mesma data na data de produção do título.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	8	24/10/2016	24/10/2016	1.226,82	850,20	850,20	376,62	0,00	1 - Inclusão
2016/11	8	30/11/2016	30/11/2016	1.226,82	376,62	220,00	156,62	0,00	1 - Inclusão

ix. A guia é recebida pela operadora em "06/10/2016", em "24/10/2016" a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título e glosando parte do valor cobrado. Em "01/11/2016" é apresentada a contestação do valor glosado, em "30/11/2016" a operadora acata parcialmente a contestação e efetua o pagamento do valor acatado informando a mesma data na data de produção do título. Em "01/12/2016" a operadora efetua o estorno do título do pagamento da contestação.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Glosa	Tipo Registro
2016/10	9	24/10/2016	24/10/2016	1.226,82	850,20	850,20	376,62	1 - Inclusão
2016/11	9	30/11/2016	30/11/2016	1.226,82	376,62	220,00	156,62	1 - Inclusão
2016/12	9	01/12/2016	01/12/2016	1.226,82	376,62	-220,00	376,62	1 - Inclusão

x. A guia é recebida pela operadora em "04/10/2016", em "24/11/2016" a operadora efetua o pagamento do prestador informando a mesma data na data de produção do título, em "24/11/2016" a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário e em "05/12/2016" a operadora efetua o estorno da cobrança da co-participação do beneficiário.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Pago	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	10	04/10/2016	-	80,00	80,00	0,00	0,00	1 - Inclusão
2016/11	10	24/11/2016	24/11/2016	80,00	80,00	80,00	30,00	1 - Inclusão
2016/12	10	05/12/2016	-	80,00	80,00	0,00	-30,00	1 - Inclusão

xi. A guia é recebida pela operadora em "04/10/2016", em "31/10/2016" a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário, em "05/11/2016" a operadora efetua o estorno da cobrança da co-participação do beneficiário e em "01/12/2016" a operadora efetua a exclusão da guia.

Competência	Guia	Data Processamento	Data Pagamento	Valor Informado	Valor Processado	Valor Co-participação	Tipo Registro
2016/10	10	31/10/2016	-	80,00	80,00	30,00	1 - Inclusão
2016/11	10	05/11/2016	-	80,00	80,00	-30,00	1 - Inclusão
2016/12	10	05/11/2016	-	80,00	80,00	-30,00	3 - Exclusão
2016/12	10	31/10/2016	-	80,00	80,00	30,00	3 - Exclusão

Intercâmbio: Atendimentos prestados por outra operadora, serão apresentados no arquivo da mesma forma que os exemplos acima, contendo o Número do registro na ANS da Operadora que prestou o atendimento na tag "registroANSOperadoraIntermediaria".

Movimentos importados via arquivo PTU A700, serão considerados somente se existir a indicação de contratação de outra operadora por valor pré-estabelecido na "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F".

IMPORTANTE: Para que a movimentação seja enviada a ANS de acordo com os exemplos acima é imprescindível que a carga das informações sejam feitas pelas triggers de controle de monitoramento ANS.

b) Contratação por valor pré-estabelecido: Serão consideradas as notas de crédito com mês/ano de referência igual a competência informada nos parâmetros para geração dos arquivos de propostas que possuírem a indicação de "Cons.Envio Dados ANS", na "Manutenção Associativa Propostas x Unidades Repassadas - RB0110F". Para a exportação de arquivos referentes ao Pagamento por Evento ou Procedimento atrelados a um contrato de valor pré-estabelecido, será necessário que os registros de Contratação por Valor Pré-Estabelecido já tenham sido exportado, caso contrário será gerado uma inconsistência.

Competência Cobertura Contratada	Registro ANS Operadora Intermediária	Identificação Valor Pré-estabelecido	Valor Pré-estabelecido
2016/11 (Ano/Mês de referência da nota de crédito)	123456 (Número do registro na ANS da Operadora que irá receber o repasse)	C010000018888 (C + Codigo da Módalidade + Numero da Termo de Adesão + Código da Unidade)	100,00 (Valor da nota de crédito)

c) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários:

i. A guia de fornecimento é recebida pela operadora em "31/10/2016", esta é incluída no sistema e gerado o arquivo "XTE" para envio á ANS. No dia "05/11/2016", foi identificado que esta guia foi incluída indevidamente, realizando a exclusão desta.

Competência	Data Fornecimento	Valor Total Fornecido	Valor Total Tabela Própria	Valor Total Co-participação	Tipo Registro
2016/10	31/10/2016	80,00	80,00	0,00	1 - Inclusão
2016/11	05/11/2016	80,00	80,00	0,00	3 - Exclusão

ii. A guia de fornecimento é recebida pela operadora em "05/10/2016", esta é incluída no sistema e a operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário. No dia "01/11/2016", foi realizada a cobrança de co-participação indevidamente realizando o estorno desta.

Competência	Data Fornecimento	Valor Total Fornecido	Valor Total Tabela Própria	Valor Total Co-participação	Tipo Registro
2016/10	05/10/2016	150,00	150,00	5,00	1 - Inclusão
2016/11	01/11/2016	150,00	150,00	-5,00	1 - Inclusão

iii. A guia de fornecimento é recebida pela operadora em "20/10/2016", esta é incluída no sistema. A operadora efetua a cobrança da co-participação do beneficiário no dia "01/11/2016". No dia "01/12/2016" foi identificado que a cobrança de co-participação foi realizada indevidamente, realizando o estorno desta e após realizada a exclusão da guia, pois ela foi enviada de forma incorreta. Nesta situação será realizada a exclusão para ambos os envios realizados para esta guia.

Competência	Data Fornecimento	Valor Total Fornecido	Valor Total Tabela Própria	Valor Total Co-participação	Tipo Registro
2016/10	20/10/2016	300,00	300,00	0,00	1 - Inclusão
2016/11	01/11/2016	300,00	300,00	15,00	1 - Inclusão
2016/12	01/11/2016	300,00	300,00	15,00	3 - Exclusão
2016/12	20/10/2016	300,00	300,00	0,00	3 - Exclusão

IMPORTANTE: Para que a movimentação seja enviada a ANS de acordo com os exemplos acima é imprescindível que a carga das informações sejam feitas pelas triggers de controle de monitoramento ANS.

d) Outras formas de remuneração: Serão considerados os eventos de pagamento extras para o prestador com a data de digitação dentro do período da competência informada nos parâmetros para a geração dos arquivos nos eventos classificados como "E - Extra" e que possuírem a indicação "Considera Envio Dados ANS" na "Manutenção Eventos Pagamento Prestador - PP0110C".

Obs: Para serem considerados, os eventos deverão estar com status "Liberados do PP", isto é, deverá ser realizado o cálculo de pagamento no programa "Manutenção Calculo/Previsão do Pagamento Prestadores" para os eventos desejados.

Obs 2: Para a utilização correta da chave disponibilizada pela ANS, todas os eventos extras que possuírem a mesma data de digitação para o mesmo prestador, serão enviados de forma agrupada. Caso ocorra algum estorno de um evento extra que já tenha sido enviado, será realizada a exclusão de todo o grupo que foi enviado juntamente com o registro estornado e gerado novamente com exceção do registro em estornado.

Exemplos 1:

a) Foram registrados 2 movimentos extras para o "prestador A" na data de "10/10/2016".

Unidade Operadora	Prestador	Data Digitação	Evento	Tipo Evento	Valor Pago
1	A	10/10/2016	1	Extra	487,00
1	A	10/10/2016	2	Desconto	1000,00
1	A	10/10/2016	3	Extra	515,00
1	A	20/10/2016	4	Desconto	1000,00
1	A	25/10/2016	5	Extra	300,00

b) Será realizado o agrupamento durante a geração do Monitoramento ANS, os eventos do mesmo prestador e com a mesma data de digitação

Competência	Data Processamento	Valor Total Informado	Valor Total Glosa	Valor Total Pago	Tipo Registro
2016/10	20/10/2016	1002,00	0,00	1002,00	1 - Inclusão
2016/10	25/10/2016	300,00	0,00	300,00	1 - Inclusão

Exemplos 2:

a) Foram registrados 3 movimentos extras para o prestador A na data de 20/10/2016.

Unidade Operadora	Prestador	Data Digitação	Evento	Tipo Evento	Valor Pago
1	A	20/10/2016	1	Extra	284,00
1	A	20/10/2016	2	Extra	1000,00
1	A	20/10/2016	3	Extra	500,00
1	A	20/10/2016	4	Desconto	1000,00
1	A	25/10/2016	5	Extra	300,00

b) Será realizado o agrupamento durante a geração do Monitoramento ANS, os eventos do mesmo prestador e com a mesma data de digitação

Competência	Data Processamento	Valor Total Informado	Valor Total Glosa	Valor Total Pago	Tipo Registro
2016/10	20/10/2016	1784,00	0,00	1784,00	1 - Inclusão
2016/10	25/10/2016	300,00	0,00	300,00	1 - Inclusão

c) Na competência 2016/11, houve o estorno do evento 2 enviado anteriormente, gerando a exclusão do registro agrupado e uma nova inclusão.

Competência	Data Processamento	Valor Total Informado	Valor Total Glosa	Valor Total Pago	Tipo Registro
2016/11	20/10/2016	1784,00	0,00	1784,00	3 - Exclusão
2016/11	05/11/2016	784,00	0,00	784,00	1 - Inclusão