Regras de Situações Adversas - PLSA268

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA268
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA268
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Essa rotina tem como objetivo contemplar o cadastro de regras que estão relacionadas à situação adversa e sua exibição. Também, é possível vincular uma ou mais críticas da tabela BCT (Motivos de crítica) ao cadastro Motivo Críticas (PLSA505).Esta rotina está atrelada aos níveis de Produto (PLSA800), Família/Usuário (PLSA174) e subcontrato do Grupo/Empresa (PLSA660).

Existem três tipos de ações que definem o comportamento da situação adversa vinculada a uma regra:

• 1 – Alerta: a situação adversa, somente, é exibida conforme regra configurada. Não permite vincular Glosa.
• 2 – Glosa: deve, obrigatoriamente, vincular um código de crítica para que, ao contemplar a regra, possa ter todas as configurações do Motivos Crítica (PLSA505), como por exemplo: Enviar a Auditoria.
• 3 – Reversão: exibe a situação adversa e, se houver alguma crítica do procedimento, deve ser revertida, assim, o procedimento sempre é autorizado, caso apresente glosa vinculada à situação adversa. O evento revertido deve estar relacionado, apenas, ao código de crítica e não para todas elas.

Exemplo: Situação adversa com crítica 002 e o procedimento com crítica 002 e 003. Para este caso, é exibida a situação adversa mais a crítica 003 do sistema. Este tipo de regra, segue o padrão do sistema com a opção de forçar as outras para configuração do Motivos Crítica (PLSA505).

A verificação da existência de situações adversas, cadastradas para uma determinada RDA, é realizada no momento em que o usuário informar um evento para o beneficiário e contemplar a regra especificada como: Código RDA, Operadora e outros atributos.

Para que uma situação adversa permita a reversão da glosa ou crítica, a sua verificação é a última regra que deve ser considerada, pois, antes é necessário averiguar a cobertura, carência, etc.

Exemplo: para pessoa que ocupa o cargo de presidente de uma empresa, estão liberados todos os procedimentos, mesmo durante o período de carência e, portanto, o operador consegue forçar a autorização negada através da opção Reversão, exibida no campo Tipo Ação da rotina Regra Sit Adversas (PLSA268). A verificação é feita nas telas de atendimento, na validação do campo Cd. Proc. (XXX_CODPRO).

Cenários para Situação Adversa 

• Situação adversa sem críticas: é exibida uma mensagem e não há interrupção do atendimento.
• Situação adversa com críticas sem a opção de forçar: o sistema realiza todos os tratamentos de uma crítica e o procedimento sempre é negado. A parametrização ocorre na tabela BCT – Motivos de crítica.
• Situação adversa com críticas e com a opção de forçar: o procedimento é autorizado.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

1. Acesse Atualizações/ Procedimento/ Regras de Situações Adversas.
2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Incluir.
5. Preencha os campos conforme necessidade.
6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

03. TELA PLSA268

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA268

Principais Campos e Parâmetros

05. TABELAS UTILIZADAS

• B50 - SITUACOES ADVERSAS X RDA      
• B52 - REGRAS SIT. ADVERSAS X RDA

• B51 - CRITICAS SIT. ADVERSA X RDA