Importação de Guias TISS

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
   1. Envio do Arquivo XML à Operadora de Saúde
   2. Fluxos
   3. Códigos dos Erros Apresentados na Verificação do XML
   4. Parâmetros Utilizados
   5. Configurações do Ambiente
   6. Upload do Arquivo XML Através do Portal de Saúde(Prestador)
   7. Rotina Gerenciador XML TISS
   8. Digitação do Contas Médicas
   9. Lotes de Pagamento 
   10. Relatórios do Pagamento

01. VISÃO GERAL

Objetivo

Este documento tem como objetivo demonstrar todo o processo de importação de guias TISS no formato XML, além das principais tabelas, campos e parâmetros utilizados.

Introdução

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu um padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS - para registro de intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde.

Assim, a ANS elaborou um padrão de guias para a troca eletrônica de informações, cujos objetivos são aprimorar a comunicação entre os responsáveis do setor, reduzir o uso de papel, agilizar o acesso do beneficiário aos serviços de saúde, facilitar o acesso às informações necessárias para estudos epidemiológicos, favorecer a análise de custos e benefícios para investimento na área de saúde, reduzir custos administrativos, melhorar a qualidade da assistência à saúde, além de possibilitar que analises sejam realizadas para otimizar recursos e aumentar a qualidade de gestão.

As guias do padrão TISS são modelos formais de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador à operadora de saúde. São elas:

• Guia de Consulta - utilizada exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultório.
• Guia de Serviços Profissionais/Serviços Auxiliar Diagnóstico e Terapia – utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos, tais como: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS).
• Guia de Solicitação de Internação – utilizada para solicitação de internações de pacientes atendidos em consulta médica (eletiva ou não), em remoções e em atendimento domiciliar, tendo em vista a continuidade de tratamento em regime hospitalar.
• Guia de Resumo de Internação – utilizada para finalização do faturamento de internação.
• Guia de Honorário Individual – utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais, casos sejam pagos diretamente ao profissional.
• Guia de Tratamento Odontológico (Solicitação, Cobrança e Pagamento) – utilizada por profissionais odontológicos.
• Guia de outras Despesas – utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, tais como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Resumo de Internação), não existe isolada. Utilizada para discriminação de medicamento, aluguéis, gases e taxas diversas não informadas na guia principal.
• Guia de Demonstrativo de Pagamento – são documentos enviados da operadora de saúde para o prestador com a finalidade de fornecer extratos das contas de produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.
• Guia Demonstrativo de Análise de Conta Médica – são documentos enviados da operadora de saúde ao prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo, é possível que o prestador faça uma previsão das contas a serem pagas pela operadora de saúde e solicite uma revisão de possíveis glosas, baseadas nos detalhes do processamento das guias.

Tabelas de Domínio - TISS(Versão 2.02.03)

Tabelas de Domínio ANS: São tabelas com códigos padronizados de registros utilizados nos arquivos XML.

Tipo Logradouro:

Demais tabelas de domínio:

• Conselho profissional
• Tipo de internação
• Regime de Internação
• Tabelas
• Tipo de consulta
• Tipo de doença
• Unidade de tempo de doença referida pelo paciente
• Indicador de Acidente
• Tipo de atendimento
• Tipo de saída na Guia de SP/SADT
• Tipo de saída na guia de consulta
• Tipo de acomodação
• Motivo de saída da internação
• Óbito em mulher
• Tipo de Faturamento
• Via de acesso
• Técnica utilizada
• Grau de participação
• Faces do dente
• Situação Inicial
• Regiões
• Dentes
• Status do protocolo
• CBO-S (especialidade)
• Glosas, negativas e demais mensagens.

Lista completa das tabelas de domínio TISS disponível em:

http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/tiss/Padrao_tiss/20100525_tabelas_de_dominio_tiss.pdf

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Envio do Arquivo XML à Operadora de Saúde

O módulo Plano de Saúde permite que os PRESTADORES façam o envio dos arquivos XML à OPERADORA diretamente no Portal Plano de Saúde (Prestador), por meio do upload via website.

Ao enviar um arquivo XML, o PRESTADOR visualiza se o arquivo foi acatado ou não acatado. Caso não acatado, o PRESTADOR ainda pode emitir um relatório que demonstra quais inconsistências devem ser corrigidas no arquivo.

Caso o PRESTADOR não tenha a possibilidade de enviar os arquivos XML via Portal, ou a OPERADORA não disponibilize essa facilidade, há a opção de a própria OPERADORA submeter os arquivos XML através do módulo Plano de Saúde, por meio da rotina Gerenciador XML TISS (PLSA974).

Por essa rotina, a OPERADORA faz  a importação das guias para dentro do sistema, gerando assim o fluxo interno da análise de contas até o pagamento para seus PRESTADORES.

Para facilitar o entendimento desse processo e seus possíveis cenários, foram elaborados fluxogramas que ilustram a interação PRESTADOR à OPERADORA.

Fluxos

Processos do Prestador Através do Portal

Se a OPERADORA utilizar a funcionalidade de Upload via Portal:

Se a OPERADORA não utilizar a funcionalidade de Upload via Portal e;

Se o parâmetro MV_PLSOBPT = 1 ou se o campo BAU_OBRPTO = SIM no cadastro do PRESTADOR:

Processos da Operadora Através do Remote(SIGAPLS)

Se a OPERADORA utilizar a funcionalidade de Upload via Portal:

Se a OPERADORA não utilizar a funcionalidade de Upload via Portal e o PRESTADOR entrega os arquivos XML manualmente à OPERADORA:

Código dos Erros Apresentados na Verificação do XML

A lista abaixo demonstra os possíveis códigos que podem ser apresentados na verificação do arquivo XML, caso não seja acatado:

Parâmetros Utilizados

O fluxo operacional do TISS permite diversas parametrizações e configurações. Os parâmetros utilizados são:

Configurações do Ambiente

Para se utilizar a funcionalidade de upload dos arquivos XML TISS através do Portal Plano de Saúde (Prestador), são necessárias as seguintes configurações:         

1. No arquivo ini, deve ser configurada a sessão do robô de importação:
   1.  O robô de importação é responsável por ler automaticamente o arquivo XML enviado pelo PRESTADOR e efetuar a sua validação. Acatando ou não o arquivo enviado.

Exemplo da configuração da sessão do robô:

No ambiente de utilização do módulo Plano de Saúde, é necessário configurar a empresa e filial de uso do robô:

      2. Na sessão de acesso do Portal Plano de Saúde, configurar o diretório do servidor onde os arquivos XML ficarão armazenados:

       3. Ter os arquivos js, jspls.js, estilo.css e imagens .gif dentro do diretório web do servidor.

1. 1. Esses arquivos são encontrados no pacote SIGAPLS - Melhorias no Processo da TISS, disponível no Portal do Cliente, opção Downloads e no Portal do TDN.

Upload do Arquivo XML Através do Portal Plano de Saúde(Prestador)

1. No Portal Prestador, acesse Portal TISS/Upload XML TISS.
2. A tela apresenta os seguintes componentes:

   1. Campo para selecionar o arquivo XML TISS a ser enviado à OPERADORA.

   2. Legenda demonstrando o tipo do arquivo XML.

   3. ENVIAR: Transmite o arquivo XML para ser verificado pelo robô.

   4. ATUALIZAR: Atualiza o status dos arquivos enviados.

   5. EXCLUIR: Exclui o arquivo XML enviado que não foi acatado.

   6. IMPRIMIR LISTA: Gera relatório .pdf da lista de arquivos XML enviados.

   7. Botão DOWNLOAD: Gera relatório .pdf (capa do protocolo) referente ao arquivo XML.

      1. Se o arquivo for acatado, o relatório é impresso com informações da capa de lote do protocolo gerado pelo arquivo XML.
      2. Se o arquivo for não acatado, o relatório é impresso com as críticas encontradas no arquivo XML.

      3. Área de arquivos enviados contendo a data de envio, arquivo XML enviado, Protocolo (caso o arquivo seja acatado) e Status do arquivo.

3. Enviando um arquivo XML:
   1. Selecione o arquivo XML em qualquer diretório através da opção Selecionar.

   2. Com o arquivo selecionado, pressione o botão Enviar.

   3. O arquivo é enviado para a OPERADORA e seu status é atualizado para Em Processamento.

   4. Nesse momento, o robô de importação realiza a leitura do XML enviado e faz a sua verificação.
   5. Após a verificação do arquivo, o status é atualizado...
      1. Obs: É necessário pressionar o botão Atualizar para recarregar os status dos arquivos.

   6. Exemplo, o arquivo foi acatado. Sendo assim, foi criado o protocolo para acompanhamento do PRESTADOR.

   7. Terminado o envio do arquivo XML, é a vez da OPERADORA prosseguir internamente com as operações através da rotina Gerenciador XML TISS.

Rotina Gerenciador XML TISS

1. No Plano de Saúde, acesse Atualizações > Proc. Contas > Gerenciador XML TISS (PLSA974).
2. A rotina apresenta os seguintes componentes:

   1. Índice e campo de pesquisa para localizar o registro na tela.

   2. Opção para marcar ou desmarcar todos os registros na tela.

   3. Texto informativo para orientação ao usuário (Pode ser alterado de acordo com o parâmetro).

   4. Grid de arquivos XML submetidos, contendo: Data, Tipo do Arquivo, Protocolo, Código do Prestador, Nome do Prestador, Arquivo XML, Valor Total (R$), Qtd de Guias, Status do Arquivo e Sequencia do Arquivo.

   5. Log de informações referente à análise do arquivo XML.

      1. O log é apresentado após submeter um arquivo XML que não foi acatado, ou quando é realizada a importação das guias.
3. O botão AÇÕES RELACIONADAS apresenta as seguintes opções:
   1. <F5> ATUALIZAR: Atualiza os registros apresentados na tela.
   2. <F6> SUBMETER: Submete (envia) um arquivo XML para verificação.
   3. <F7> IMPORTAR: Importa as guias de um arquivo XML que foi acatado.
   4. <F8> FILTRAR: Filtra os registros na tela de acordo com os parâmetros informados.
   5. EXCLUIR: Exclui o arquivo XML e suas guias importadas.
   6. IMP. CAPA LOTE: Gera relatório .pdf referente ao arquivo XML que foi acatado.
   7. IMP. RESUMO: Gera relatório .pdf referente ao log do arquivo XML (caso não foi acatado ou já   importado).
   8. VISUALIZA XML: Abre o arquivo XML posicionado para visualização.
   9. LEGENDA: Mostra legenda dos possíveis status do arquivo XML.

Veja como funciona na prática:

Utilizando as Opções do Gerenciador XML TISS

1. Submetendo um arquivo XML através da opção <F6> SUBMETER.
   1. É apresentada uma tela para selecionar o diretório onde se encontra o arquivo XML. Pressione o botão ABRIR.
   2. Em seguida, é apresentada uma tela para se inserir a data-base que será considerada para o arquivo XML.
      1. Dica: Esta opção existe para caso seja necessário importar guias para uma data retroativa.
   3. Por fim, são apresentados os arquivos XML que estão dentro do diretório escolhido. Selecione um ou mais arquivos XML pressione confirmar.
      1. Se o arquivo selecionado for não acatado, é possível verificar o log das inconsistências do arquivo na parte inferior da tela.
      2. Se o arquivo selecionado for acatado, é gerado o número do protocolo.

O campo Tipo Arq. pode receber as seguintes informações (tipos):

        2. Filtrando os registros na tela através da opção <F8> FILTRAR. É apresentada uma tela com os parâmetros para filtrar os registros. São eles:

1. 1. Rede de Atendimento? Filtra os registros por Prestador.
   2. Data Movimentação De? Filtra a data inicial que o arquivo XML foi enviado.
   3. Data Movimentação Até? Filtra a data final que o arquivo XML foi enviado.
   4. Status: Filtra os registros por (Acatado, Não Acatado, Processado ou Todos).
   5. Usuário: Filtra os registros por usuário do sistema que o submeteu.
   6. Enviado pelo Portal? Opção permite filtrar só os arquivos XML enviados pelos upload do Portal.

Veja como funciona na prática:

       3. Importando as guias do arquivo XML através da opção <F7> IMPORTAR.

1. 1. Selecione um registro que já tenha sido acatado e acesse a opção Ações Relacionadas/ Importar:
   2. Na pergunta a seguir, selecione Sim.
   3. É apresentada tela informando o progresso da importação.
   4. Finalizada a importação, as seguintes ações são realizadas pelo sistema:
      1. A cor do status do registro é alterada para  (importado).
      2. É apresentado o log da(s) guia(s) importada(s).
      3. São criadas as guias (tabelas BD5, BD6 e BD7) dentro do protocolo. Podendo ser visualizado na rotina Digitação de Contas Médicas (PLSA498).

Veja como funciona na prática:

       4. Imprimindo a Capa de Lote de um registro pela opção IMP. CAPA LOTE.

               Observação: Essa opção é disponível para registros ACATADOS ou IMPORTADOS.

1. 1. Posicione no registro desejado e acesse a opção. É apresentada a pergunta de confirmação.
   2. Em seguida é apresentado a tela de opções de impressão.
   3. Confirme para que a impressão seja realizada.

5. Imprimindo o Resumo através da opção IMP RESUMO.

1. 1. Após acessar está opção, é apresentada a tela para a confirmação da impressão.
   2. Confirme para que o arquivo seja impresso.

      6. Visualizando um arquivo arquivo XML através da opção VISUALIZA XML.

1. 1. Acessando a opção, é apresentado o Banco de Conhecimento com o arquivo XML enviado para a OPERADORA através do Upload via portal ou através da opção Submeter:
   2. O arquivo pode ser visualizado através da opção Abrir.
   3. Caso necessário, é possível inserir novos documentos ao arquivo XML através da opção AÇÕES RELACIONADAS/ WIZARD.
   4. Selecione o arquivo que deseja inserir e pressione Abrir.
   5. Após ter relacionado o arquivo, pressione Avançar.
   6. Ao final do processo, o novo arquivo é anexado ao arquivo XML.

       7. Excluindo um registro através da opção EXCLUIR:

1. 1. Selecione um registro na tela e selecione a opção EXCLUIR.
   2. É apresentado a pergunta de confirmação de exclusão.
   3. Caso o arquivo já tenha sido importado, e a(s) guia(s) dentro do protocolo não esteja(m) em fase DIGITAÇÃO, a exclusão não é permitida e a seguinte informação é apresentada: "Existem guias da PEG do arquivo, não estão em fase de digitação.
   4. Caso as guias estejam em fase de digitação, o sistema prossegue com a exclusão.

Digitação de Contas Médicas

1. No Plano de Saúde, acesse Atualizações > Proc. Contas > Digitação de Contas(PLSA498).
2. É apresentada a tela com as opções para filtrar os protocolos.
3. Logo a seguir, é apresentados os protocolos conforme o filtro realizado.
4. Visualizando o protocolo é possível, é possível ver o arquivo XML que o originou.
5. No browse da rotina Digitação de Contas, posicionado no protocolo, acione a opção Ações Relacionadas/ Selecionar.
6. São apresentadas as guias importadas através do arquivo XML.
7. Para que as guias fiquem finalizadas para o pagamento ao PRESTADOR, é necessária a mudança de fase.

8. Posicionado na guia, selecione a opção Ações Relacionadas/ Mudança Fase.

9. É apresentada tela para confirmação da mudança de fase, confirme para prosseguir a mudança de fase.
10. Caso não haja críticas, a guia fica com STATUS = ATIVA e FASE = PRONTA
11. Nessa situação e fase, já é possível gerar o pagamento ao PRESTADOR pela rotina Lotes de Pagamento (PLSA470).

Lotes de Pagamento

1. No Plano de Saúde, acesse Atualizações > Pagamento RDA > Lotes de Pagamento(PLSA470).
2. Será apresentada a tela com os opções +Novo Lote Pagto, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa.
4. No browse da rotina, selecione a opção +Novo Lote Pagto. 
5. É apresentada a tela para preenchimento dos parâmetros necessários para a geração do pagamento.

       6. Confirmando, são apresentados os PRESTADORES conforme os parâmetros informados.

       7. Marque o registro desejado e acione a opção Sld. Posic para ser apresentado o valor a ser pago ao PRESTADOR.

       8. Em Ações Relacionadas clique em Gerar Pgto.

       9. Será apresentada a tela para confirmar a geração do pagamento. Clique em Sim para confirmar.

      10. Veja que o título de pagamento foi gerado com sucesso.

      11. Detalhes do título:

       12. Na Digitação de Contas (PLSA498), após a geração do lote de pagamento, as guias são alteradas para FASE = FATURADA:

 Relatórios de Pagamento

Após a geração do pagamento ao PRESTADOR, há relatórios no padrão TISS que podem ser gerados contendo informações da produção médica.

São eles:

Extrato de Pagamento: Este relatório mostra toda a movimentação referente ao prestador no período solicitado (ano/mês). A movimentação compreende as guias com seus valores e glosas, bem como débitos/créditos, apontamentos de produção, produção médica separada por pessoa física e pessoa jurídica.

Análise de Contas Médicas: Relatório gerado no Layout da TISS que apresenta ao prestador todas as guias executadas com seus respectivos valores e ao final, a totalização das guias. Este relatório também pode ser filtrado por período (ano/mês).

Demonstrativo de Pagamento: Relatório gerado no Layout da TISS que apresenta ao prestador o número da fatura de pagamento do protocolo (a que se refere essa fatura) e o valor que será pago. Também informa o meio de pagamento (carteira, crédito em conta ou boleto bancário).

Demonstrativo de Pagamento Odontológico: Relatório gerado no Layout da TISS que apresenta ao prestador o número da fatura de pagamento, do protocolo a que se refere essa fatura e o valor que será pago. Também informa a forma de pagamento (carteira, crédito em conta ou boleto bancário).