Histórico de Enfermagem

01. VISÃO GERAL

O histórico de enfermagem é a primeira etapa relacionada a Sistematização de Assistência da Enfermagem, a funcionalidade traz a possibilidade do registro em prontuário da coleta de dados e histórico de saúde dos pacientes admitidos no serviço. 

02. TELAS UTILIZADAS 

Usuários com permissão de acesso encontram a funcionalidade na aleta lateral esquerda dentro do Processo de Enfermagem.

Tela inicial da funcionalidade traz o histórico de registro com as informações: Status (Rascunho ou finalizado), Data de preenchimento, Especialidade responsável (Enfermagem) e Nome do usuário. É possível expandir o modal com a possibilidade de imprimir ou visualizar o conteúdo. Criação de um novo documento de histórico de enfermagem ocorre no botão +Novo.

Abrindo um novo formulário o preenchimento está dividido nas abas: Coleta de dados, Antecedentes clínicos, antecedentes familiares, Hábitos pessoais, Obstetrícia e Pediatria. A aba obstetrícia é disponibilizada para preenchimento no caso de pacientes com registro de sexo feminino e pediatria para menores de 18 anos.

2.1 COLETA DE DADOS

A primeira etapa do histórico de enfermagem consiste na coleta de dados. Neste processo o usuário Enfermeiro realizada uma entrevista com o paciente e/ou responsável com a finalidade de iniciar a coleta de informações:

1. Fonte de informação - O responsável principal pela resposta dos questionamentos
2. Origem do paciente - Qual local o paciente encontrava-se antes de chegar ao serviço de saúde.
3. Histórico de vacina - Possibilidade de não expandir o modal optando por não responder sobre o tema ou expandir e acrescentar as informações pertinentes a vacinação ( Nome da vacina, data de  vacinação, dose e observação) e informar se a carteirinha de vacinação está em dia ou não.
4. Avaliação psicossocial - Traz a avaliação do estado emocional, interação social, nível de colaboração, suporte social, histórico de saúde mental e aprendizagem
5. Campo de observação.

2.2 ANTECEDENTES CLÍNICOS

A segunda etapa do histórico de enfermagem consiste nos antecedentes clínicos. Neste processo será registrado as informações referentes ao antecedentes clínico do paciente divididos em: 

1. Antecedentes clínicos pessoais - Possibilidade de acrescentar um ou mais antecedente clinico e/ou complementar no campo observação
2. Histórico de Câncer  - Registro dos dados referente a histórico ou pacientes oncológicos. É apresentado os campos: Tipo, data do diagnóstico, tratamento realizado e estado atual ( Curado, Em remissão, Em tratamento)
3. Internação anterior - Registro referente a internações anteriores do paciente através dos campos: Motivo da internação, data da entrada e da saída, local (hospital/clínica) e observações.
4. Cirurgia anterior - Registro das possíveis cirurgias realizadas previamente, campos a serem preenchidos: Cirurgia, data, observações.
5. Medicação de uso contínuo - Registro das medicações de uso contínuo, nome do medicamento, dosagem, frequência, horário, data de início e observações
6. Campo de observação.

2.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

A terceira etapa é o preenchimento dos antecedentes familiares, o usuário registra o parentesco, patologias referentes e campo de observação para um maior detalhamento. 

2.4 HABITOS PESSOAIS

Na quarta etapa, a funcionalidade permite o preenchimentos dos hábitos pessoais do paciente sendo:

1. Tabagismo / Álcool / Drogas ilícitas - Preenchimento relacionado a utilização, frequência de consumo, tempo de uso e última utilização.
2. Sono e repouso -  Registro do padrão de sono, horas e qualidade do sono, utilização de medicamentos para dormir. 
3. Alimentação -  Padrão geral de alimentação, consumo diário de liquido (campo de texto livre permitindo preenchimento texto ou numérico), Utilização de suplemento alimentar, Problema de saúde por alimentação.
4. Atividade física - Padrão geral de atividade, frequência das atividades e quais os tipos, campo para preencher se o paciente teve alguma lesão relacionada.
5. Stress - Avaliação do estresse através dos questionamentos: Nível de estresse e fonte (campo relacionado a percepção do paciente ou responsável pelas informações)
6. Campo de observação.

2.5 OBSTETRÍCIA

Etapa liberada para o preenchimento conforme cadastro do sexo biológico no sistema. Preenchimento para pacientes gestantes ou com risco de gravidez.

1. Está grávida? - Confirmação quanto gravidez ou risco. Se o usuário selecionar "Sim" ou "Risco de gravidez", serão exibidos os campos "DUM", "DPP" e "Quantas semanas". Ao preencher o campo com a DUM, os outros campos serão preenchidos automaticamente e podem ser editados pelo usuário posteriormente, se necessário.
2. Gestações anteriores - Se sim, temos algumas informações adicionais: Data da última gestação, nº de gestações, partos vaginais, partos cesárea, gravidez ectópicas ou gemelares, nascidos vivos, nascidos mortos, óbitos na 1ª semana, óbitos após 2ª semana, filhos vivos atuais e Eritroblastose fetal.  
3. Abortamentos
4. Amamentação
5. Pré-Natal
6. Gestação de risco - Se sim, será exibido um novo campo com uma lista para preenchimento do motivo. Se o motivo para a gestação de risco não estiver listado, ao selecionar a opção "Outros" será exibido um novo campo para que o usuário descreva em texto livre.
7. Grupo sanguíneo 
8. Fator RH

3.0 Impressão

 A impressão pode ser realizada em 2 momentos.  Ao finalizar o cadastro ou buscando o mesmo pelo histórico e solicitando a impressão.

3.1 Impressão ao finalizar

Ao finalizar o cadastro clicar no botão "Finalizar e imprimir".

3.2 Impressão consultando histórico

Ao consultar histórico e expandir a timeline clicar no botão imprimir.

3.3 Exemplo Impressão