Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação.
Se trata de uma atualização da Resolução Normativa 395.
A ANS disponibilizou a seguinte FAQ relacionanda à RN 623: FAQ_RN_623__06062
Diante das dúvidas relacionadas foram esclarecidos os seguintes pontos:
Item 9 - Autorizações automáticas e imediatas não tem obrigatoriedade de protocolo.
Item 11 - Solicitações não assistenciais que não estão previstas em contrato não tem obrigatoriedade de protocolo.
Item 17 - O fornecimento de resposta conclusiva não deve indicar termos genéricos, portanto, o status em análise ou em processamento pode ser utilizado.
Segue abaixo a Resolução Normativa dividida por artigos. Na coluna Produto está especificado o que já é atendido pelo Produto. O que precisa ser implementado está destacado em vermelho.
| RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 623 | PRODUTO |
| Art. 1º A presente Resolução Normativa define regras de atendimento a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação. Parágrafo único. Aplica-se a presente norma às Administradoras de benefícios de acordo com o exercício de suas atribuições legais e regulamentares. | Portal do Beneficiário e Portal Empresa atendem à esse requisito. |
| Art. 2° Para fins desta Resolução Normativa, considera-se: I – atendimento: a interação entre o beneficiário e a operadora, independentemente do originador da interação, efetivada por qualquer dos canais previstos no art. 6°; e II – solicitações não assistenciais: demandas apresentadas pelos beneficiários, que não se referem à solicitação de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, limitadas a questões atinentes à relação contratual estabelecida acerca do plano privado de assistência à saúde (ex: mensalidade, reajuste e outras cláusulas contratuais). | Portal do Beneficiário e Portal Empresa atendem à esse requisito. |
| Art. 3º São garantidos ao beneficiário, sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento ao consumidor: I – atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, bem como nas condições contratadas; II – tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência; III – respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade; e IV – informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação. § 1º No caso de atendimento presencial, é garantido ao beneficiário, ainda, tratamento não discriminatório nas condições de acesso, devendo-se observar as prioridades de atendimento definidas em lei. § 2º O atendimento adequado às demandas tratadas nessa Resolução Normativa alcança a acessibilidade. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 4º São diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos beneficiários: I – transparência, clareza e segurança das informações; II – rastreabilidade das demandas; III – presteza e cortesia; IV – racionalização e melhoria contínua; V - tempestividade; e VI - resolutividade da demanda § 1º As operadoras deverão instituir metodologia própria para medir a resolutividade de demandas em suas respectivas centrais de atendimento com acompanhamento da unidade da Ouvidoria da Operadora. § 2º A ANS poderá solicitar o envio de documento contendo a descrição e dados suficientes para verificação do cumprimento do § 1º e como insumo para a atividade fiscalizatória. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 5º Ressalvadas as hipóteses previstas nos arts. 11 e 12, quando demandadas, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de forma imediata, as devidas informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial ou não assistencial solicitado, prestando os esclarecimentos necessários conforme legislação ou regulamentação do setor de saúde suplementar ou com base no correspondente instrumento contratual firmado. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 6º Para prestarem o atendimento previsto nesta Resolução Normativa, as operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes canais: I - atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis para atendimento ao beneficiário; II – atendimento telefônico, contendo número da respectiva central de atendimento; e III - atendimento virtual. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 7º As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, de que trata o art. 6º, inciso I, no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus produtos, pelo período mínimo de oito horas nos dias úteis, observado o art. 8º, parágrafo único, desde que atendidos os seguintes critérios: I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total de sua carteira; e II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de vinte mil. Parágrafo único. O atendimento disposto no caput é facultativo às operadoras exclusivamente odontológicas, às filantrópicas e às autogestões. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 8º O atendimento telefônico de que trata o art. 6º, inciso II, deve ser assegurado: I – durante vinte e quatro horas, sete dias da semana, nas operadoras de grande porte; II – nos dias úteis e pelo período mínimo de oito horas, nas operadoras de pequeno e médio porte, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emergência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para orientação por vinte e quatro horas, sete dias da semana; e III – nos dias úteis e pelo período mínimo de oito horas, nas operadoras exclusivamente odontológicas e nas filantrópicas, independentemente do porte, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emergência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para orientação por vinte e quatro horas, sete dias da semana, ressalvado o disposto no art. 9º, III, “c” desta Resolução. Parágrafo único. O funcionamento diário, por no mínimo oito horas, respeitará quanto ao horário de início e término a distribuição pelos turnos matutino e vespertino. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 9º O atendimento telefônico deverá observar: I – menu de opções em linguagem clara e adequada, que contemple, independentemente da nomenclatura utilizada, os aspectos trazidos por esta Resolução Normativa; II - a transferência ao setor competente para atendimento da demanda, quando o primeiro atendente não tiver essa atribuição; e III - a garantia de opção com atendimento humano por todo o período de que trata o art. 8º, exceto quando se tratar de: a) demandas não assistenciais de operadoras de pequeno e médio porte, hipótese em que o atendimento humano pode estar limitado a dias úteis e por oito horas diárias, observado o art. 8º, parágrafo único; b) demandas não assistenciais de operadoras exclusivamente odontológicas e de operadoras filantrópicas, independentemente do seu porte, hipótese em que o atendimento humano pode estar limitado a dias úteis e por oito horas diárias, observado o art. 8º, parágrafo único; e c) demandas assistenciais de urgência e emergência de operadoras odontológicas com menos de quinhentos mil beneficiários, hipótese em que o atendimento humano pode ser substituído por atendimento telefônico por meio eletrônico. § 1º Quando utilizado mais de um canal telefônico para atender a presente Resolução, inclusive Ouvidoria, o portal da operadora na internet deve trazer de forma clara e ostensiva os respectivos canais de atendimento. § 2º O disposto no inciso II não se aplica à hipótese de demanda recepcionada pelo ente regulado não responsável, o que não o exime da obrigatoriedade da condução do atendimento por meio da indicação do canal adequado. § 3º O dever de comunicação de que tratam os § 1º e 2º aplicam-se ao atendimento presencial, telefônico e virtual. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 10. Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial ou não assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento. § 1º Qualquer solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial deve ser emitida por profissional de saúde devidamente habilitado, conforme Resolução Normativa n° 465, de 24 de fevereiro de 2021, ou norma que venha a sucedê-la. § 2º A apresentação de solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial à operadora poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário. § 3º A existência de canal próprio entre operadora e prestador de serviço para a apresentação direta de pedidos de autorização dos serviços prestados não exime a oferta obrigatória de canais de atendimento ao beneficiário e da garantia de acompanhamento pelo beneficiário sobre as etapas dessa solicitação. § 4° Para os fins desta Resolução Normativa, o número de protocolo fornecido pela operadora ao beneficiário deverá observar o padrão previsto na ficha técnica constante do Anexo I. § 5° Independentemente do porte, excetuada a hipótese prevista no §6º, as operadoras deverão arquivar, pelo prazo de noventa dias, se gravação telefônica, ou dois anos, no que se refere a demais registros do atendimento. § 6º A operadora deverá fornecer ao beneficiário, em meio impresso ou eletrônico, os dados do seu atendimento, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e demais registros, desde que estes sejam requeridos pelo beneficiário nos prazos previstos nos §§ 5º e 7º. § 7º A gravação e os demais registros do atendimento deverão ser arquivados pela operadora pelo prazo mínimo de cinco anos, quando o beneficiário exercer o direito de reclamação no prazo previsto no § 5º. § 8º Os prazos de guarda de que trata este artigo não afastam a incidência de legislação específica que estipule período superior. | Portal do Prestador - Canal entre Operadora e Prestador |
Art. 11. As solicitações não assistenciais serão respondidas no prazo de sete dias úteis, contado da data de seu registro. | No Portal do Beneficiário e Portal Empresa, não temos rotinas que tratam qualquer outro tipo de solicitação não assistencial que não sejam as que entendemos serem as previstas em contrato como: solicitação de boleto, solicitação de reembolso, busca por rede credenciada e etc. Para esses tipos de solicitação, as respostas são imediatas ou de acordo com o status (depende da ação da operadora). Ação do Produto: Melhorar as respostas de negativa e nos casos quando o status tiver em auditoria, enviar uma resposta mais completa de acordo com a crítica apresentada. Segue o que já está implementado no Produto com as respectivas documentações: Motivos de Críticas: Criação de um campo para a operadora complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Protocolo de Negativas: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Reembolso: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27729 DT RN 623 - Autorização de Reembolso Atendimento: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUREV-14532 DT RN 623 - Portal Autorizador HAT Auditoria: Já existe um campo descritivo na rotina no qual a Operadora pode complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. Também existe parametrização para determinar o prazo de atendimento do Beneficiáiro. Prazos do Atendimento do Beneficiário Segue o que está em fase de implementação no Produto: Call Center: Será gerado o número do protocolo ANS nas abas TeleVendas e TeleCobrança. Reembolso: Será implementado no Reembolso (protheus) o prazo de resposta de solicitação de atendimento do Beneficiário, assim como é feito na Auditoria. Novo Portal do Beneficiário: Será disponinibilizado o histórico de atendimento do beneficiário, onde será possível o beneficiário consultar todas as guias em seu nome pela rotina Consultar Guias, tanto as solicitadas pelo próprio Beneficiário, quanto as solicitadas pelo Prestador. Será implementado o motivo do indeferimento do reembolso para o beneficiário poder consultar. Será criado um novo menu chamado Protocolos ANS, onde será possível que o beneficiário localize os protocolos em aberto e imprima o protocolo de negativa. |
| Art. 12. As solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial serão respondidas nos seguintes prazos: I - as solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor; e II – nos demais casos, as respostas devem ocorrer: a) se não for possível fornecer resposta imediata, a operadora demandada terá o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário; e b) nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, a operadora demandada terá o prazo de até dez dias úteis, a partir da data da solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário. §1° Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na Resolução Normativa n° 566, 29 de dezembro de 2022, sejam inferiores ao prazo previsto no inciso II, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa n° 566, 29 de dezembro de 2022. §2° O prazo de resposta de que trata esse artigo se presta às seguintes informações: I - aprovação/autorização do procedimento ou serviço de cobertura assistencial; ou II – negativa do procedimento ou serviço de cobertura assistencial, na forma do art. 14. §3º Caso tenha sido instaurada motivadamente junta médica/odontológica, na forma da normatização vigente, o dever de informação ao beneficiário será considerado atendido quando observados a forma e prazos previstos na Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017, ou norma que vier a sucedê-la. §4° O prazo de resposta de que trata este artigo não se confunde com a data da efetiva realização do procedimento que deve ocorrer conforme previsto na Resolução Normativa nº 566, 29 de dezembro de 2022, inclusive na hipótese do §3°, ressalvada a particularidade do art. 4º, § 2º da Resolução Normativa nº 424, de 2017. §5° Em qualquer hipótese não serão admitidas respostas genéricas para atendimento aos prazos de que trata este artigo, como, por exemplo, “em análise”, “em processamento”, “em auditoria”, devendo ser circunstanciada em linguagem de fácil compreensão para o beneficiário, inclusive quando referente à instauração de junta médica/odontológica ou se tratar de pendência sobre aspectos de logística para realização do procedimento. § 6° O não atendimento a solicitações de complementação de instrução somente poderá ser considerado para fins da resposta prevista no § 2º, inciso II deste artigo, quando, na forma do art.14, estiver listado objetivamente em linguagem clara e adequada o que impossibilitou o prosseguimento, sendo inadmitida exigência desarrazoada. | Sobre esse item, entendemos que se trata apenas de prazos de respostas das solicitações do Benenficiário e não para o atendimento das coberturas que possuem outro prazo específico. Ação do Produto: Melhorar as respostas de negativa e nos casos quando o status tiver em auditoria, enviar uma resposta mais completa de acordo com a crítica apresentada. Segue o que já está implementado no Produto com as respectivas documentações: Motivos de Críticas: Criação de um campo para a operadora complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Protocolo de Negativas: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Reembolso: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27729 DT RN 623 - Autorização de Reembolso Atendimento: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUREV-14532 DT RN 623 - Portal Autorizador HAT Auditoria: Já existe um campo descritivo na rotina no qual a Operadora pode complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. Também existe parametrização para determinar o prazo de atendimento do Beneficiáiro. Prazos do Atendimento do Beneficiário Segue o que está em fase de implementação no Produto: Call Center: Será gerado o número do protocolo ANS nas abas TeleVendas e TeleCobrança. Reembolso: Será implementado no Reembolso (protheus) o prazo de resposta de solicitação de atendimento do Beneficiário, assim como é feito na Auditoria. Novo Portal do Beneficiário: Será disponinibilizado o histórico de atendimento do beneficiário, onde será possível o beneficiário consultar todas as guias em seu nome pela rotina Consultar Guias, tanto as solicitadas pelo próprio Beneficiário, quanto as solicitadas pelo Prestador. Será implementado o motivo do indeferimento do reembolso para o beneficiário poder consultar. Será criado um novo menu chamado Protocolos ANS, onde será possível que o beneficiário localize os protocolos em aberto e imprima o protocolo de negativa. |
| Art. 13. A qualquer tempo durante o ciclo do atendimento deve ser assegurado meio para que o beneficiário consulte o andamento de sua solicitação. Parágrafo único. Em atenção às diretrizes estabelecidas no art. 4º, é obrigatória a disponibilização do acesso ao andamento da sua solicitação por meio virtual, conforme canal indicado pela operadora, sem prejuízo do fornecimento das informações por meio presencial ou telefônico. | Portal do Beneficiário e Portal Empresa já atendem à esse requisito para solicitações assistenciais. Para solicitações não assistenciais nas quais entendemos serem as previstas em contrato como: solicitação de boleto, solicitação de reembolso, busca por rede credenciada e etc, as respostas são imediatas ou de acordo com a atualização do status (depende da ação da operadora). |
| Art. 14. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial solicitado nos termos do art. 10, §1°, seja o profissional de saúde credenciado ou não, a operadora deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. §1° Qualquer negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial, independentemente do canal de atendimento, deverá ser reduzida a termo dando ciência ao beneficiário da sua disponibilização dentro do prazo previsto no art. 12. §2° A redução a termo do motivo da negativa de autorização do procedimento deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário. | Hoje as negativas para realização do procedimento ou serviço assistencial solicitados, são de acordo com o Padrão TISS. Ação do Produto: Melhorar as respostas de negativa e nos casos quando o status tiver em auditoria, enviar uma resposta mais completa de acordo com a crítica apresentada. Segue o que já está implementado no Produto com as respectivas documentações: Motivos de Críticas: Criação de um campo para a operadora complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Protocolo de Negativas: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Reembolso: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27729 DT RN 623 - Autorização de Reembolso Atendimento: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUREV-14532 DT RN 623 - Portal Autorizador HAT Auditoria: Já existe um campo descritivo na rotina no qual a Operadora pode complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. Também existe parametrização para determinar o prazo de atendimento do Beneficiáiro. Prazos do Atendimento do Beneficiário Segue o que está em fase de implementação no Produto: Call Center: Será gerado o número do protocolo ANS nas abas TeleVendas e TeleCobrança. Reembolso: Será implementado no Reembolso (protheus) o prazo de resposta de solicitação de atendimento do Beneficiário, assim como é feito na Auditoria. Novo Portal do Beneficiário: Será disponinibilizado o histórico de atendimento do beneficiário, onde será possível o beneficiário consultar todas as guias em seu nome pela rotina Consultar Guias, tanto as solicitadas pelo próprio Beneficiário, quanto as solicitadas pelo Prestador. Será implementado o motivo do indeferimento do reembolso para o beneficiário poder consultar. Será criado um novo menu chamado Protocolos ANS, onde será possível que o beneficiário localize os protocolos em aberto e imprima o protocolo de negativa. |
Art. 15. As respostas às solicitações não assistenciais, no prazo previsto no art. 11, também devem observar a linguagem clara e adequada, devendo ser acompanhadas do devido esclarecimento ou motivo. | Solicitações não assistenciais que entendemos serem as previstas em contrato como reembolso, segunda via de boleto e busca por rede credenciada por exemplo, as respostas são imediatas ou de acordo com a atualização do status (depende da ação da operadora). Ação do Produto: Melhorar as respostas de negativa e nos casos quando o status tiver em auditoria, enviar uma resposta mais completa de acordo com a crítica apresentada. Segue o que já está implementado no Produto com as respectivas documentações: Motivos de Críticas: Criação de um campo para a operadora complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Protocolo de Negativas: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Reembolso: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27729 DT RN 623 - Autorização de Reembolso Atendimento: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUREV-14532 DT RN 623 - Portal Autorizador HAT Auditoria: Já existe um campo descritivo na rotina no qual a Operadora pode complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. Também existe parametrização para determinar o prazo de atendimento do Beneficiáiro. Prazos do Atendimento do Beneficiário Segue o que está em fase de implementação no Produto: Call Center: Será gerado o número do protocolo ANS nas abas TeleVendas e TeleCobrança. Reembolso: Será implementado no Reembolso (protheus) o prazo de resposta de solicitação de atendimento do Beneficiário, assim como é feito na Auditoria. Novo Portal do Beneficiário: Será disponinibilizado o histórico de atendimento do beneficiário, onde será possível o beneficiário consultar todas as guias em seu nome pela rotina Consultar Guias, tanto as solicitadas pelo próprio Beneficiário, quanto as solicitadas pelo Prestador. Será implementado o motivo do indeferimento do reembolso para o beneficiário poder consultar. Será criado um novo menu chamado Protocolos ANS, onde será possível que o beneficiário localize os protocolos em aberto e imprima o protocolo de negativa. |
| Art. 16. Ao beneficiário de plano de saúde é assegurada a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, a qual será apreciada pela Ouvidoria da operadora, instituída na forma da Resolução Normativa n° 323, de 3 de abril de 2013, ou norma que vier a sucedê-la. § 1° A informação sobre a possibilidade de reanálise de que trata o caput, em linguagem clara e adequada, deverá atender os seguintes elementos mínimos: I – facultar expressamente ao beneficiário o exercício do requerimento de reanálise, competindo à Ouvidoria a avaliação em segunda instância dentro da estrutura da operadora; II – listar cada um dos canais de atendimento da Ouvidoria para o exercício da faculdade de requerer reanálise; e III – dar ciência sobre o prazo ordinário de resposta da reanálise pela Ouvidoria não superior a sete dias úteis contados do requerimento do beneficiário. § 2° A informação de que trata o § 1° com os elementos mínimos deverá constar do script de qualquer canal de atendimento da operadora, sendo executado no momento da negativa do procedimento ou serviço de cobertura assistencial, ainda que pendente de redução a termo, conforme art. 14. § 3° Os elementos mínimos também deverão constar em linguagem clara, adequada e em destaque no documento que reduz a termo a negativa do procedimento ou serviço de cobertura assistencial, conforme art. 14. § 4° O acesso à Ouvidoria não deve representar procedimento complexo ao beneficiário, sendo vedada exigência de formalidades para exercício da faculdade. § 5° Caso a operadora esteja dispensada da criação de unidade organizacional específica de Ouvidoria, os pedidos de reanálise de que trata este artigo serão apreciadas pelo representante institucional previsto no art. 8° da Resolução Normativa n° 323, de 3 de abril de 2013. | Não temos nenhum informativo nas devolutivas de solicitações sobre a possibilidade de reanalisar a solicitação. Entendemos que cada solicitação do Beneficiário é um novo protocolo em aberto, independente se a solicitação já foi realizada ou não. Para uma negativa por exemplo, o Beneficiáro pode solicitar a reanalise ou demais informações através do canal telefônico ou ouvidoria da Operadora. Ação do Produto: Melhorar as respostas de negativa e nos casos quando o status tiver em auditoria, enviar uma resposta mais completa de acordo com a crítica apresentada. Segue o que já está implementado no Produto com as respectivas documentações: Motivos de Críticas: Criação de um campo para a operadora complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Protocolo de Negativas: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27728 DT RN 623 - Protocolo de Negativas Reembolso: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUBE-27729 DT RN 623 - Autorização de Reembolso Atendimento: Se o campo de complemento no Motivo de Críticas for preenchido, será apresentado na negativa o complemento da crítica descrito pela operadora. DSAUREV-14532 DT RN 623 - Portal Autorizador HAT Auditoria: Já existe um campo descritivo na rotina no qual a Operadora pode complementar de forma clara, objetiva e de fácil entendimento ao beneficiário o motivo da negativa. Também existe parametrização para determinar o prazo de atendimento do Beneficiáiro. Prazos do Atendimento do Beneficiário Segue o que está em fase de implementação no Produto: Call Center: Será gerado o número do protocolo ANS nas abas TeleVendas e TeleCobrança. Reembolso: Será implementado no Reembolso (protheus) o prazo de resposta de solicitação de atendimento do Beneficiário, assim como é feito na Auditoria. Novo Portal do Beneficiário: Será disponinibilizado o histórico de atendimento do beneficiário, onde será possível o beneficiário consultar todas as guias em seu nome pela rotina Consultar Guias, tanto as solicitadas pelo próprio Beneficiário, quanto as solicitadas pelo Prestador. Será implementado o motivo do indeferimento do reembolso para o beneficiário poder consultar. Será criado um novo menu chamado Protocolos ANS, onde será possível que o beneficiário localize os protocolos em aberto e imprima o protocolo de negativa. |
| Art. 17. O regramento específico sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão segue o disposto na Resolução Normativa nº 561, de 15 de dezembro de 2022, ou norma que vier a sucedê-la. Parágrafo único. As informações prestadas em atendimento a esta Resolução deverão observar o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS, disciplinado pela Resolução Normativa nº 501, de 30 de março de 2022, ou norma que vier a sucedê-la. | Portal do Beneficiário É atendido através da rotina Solicitação de Cancelamento de Planos |
| Art. 18. Os registros documentados dos atendimentos realizados na forma prevista nesta Resolução poderão ser utilizados pelas operadoras para qualificação das respostas apresentadas às Notificações de Intermediação Preliminar – NIP, sem prejuízo de requisição pela fiscalização, observado o prazo de guarda previsto no art. 10, § 7º. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 19. Os beneficiários, caso assim solicitem, terão acesso, sem ônus, aos registros e gravações de seus atendimentos, em até setenta e duas horas da solicitação respectiva, respeitado o disposto no art. 10, §5º. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 20. A presente Resolução Normativa não afasta a necessidade de observância, pelas operadoras, do disposto no Decreto n° 11.034, de 5 de abril de 2022, que regulamenta a Lei n° 8.078, de 11 de setembro de 1990, ou norma que vier a sucedê-la, fixando normas gerais sobre o Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC, ou legislação que o substitua. | Responsabilidade da Operadora |
| Art. 21. Independentemente do fornecimento de informações conforme Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias - REA-Ouvidorias, instituído pela Resolução Normativa n° 323, 3 de abril de 2013 e Instrução Normativa DICOL n° 2, de 18 de dezembro de 2014, ou norma que vier a sucedê-la, a Diretoria de Fiscalização poderá solicitar informações e adotar outras medidas que avaliar necessárias quanto ao exercício desenvolvido pelo Ouvidor na identificação e recomendações de medidas corretivas e de melhoria do processo de trabalho da operadora. | Responsabilidade da Operadora |
Visão Geral
Import HTML Content
Conteúdo das Ferramentas
Tarefas