Funcionalidade disponível a partir da versão 12.1.2410.
CONTEÚDO
- Visão geral
- Exemplo de utilização - SAEP
- Pré-operatório
- Intra-operatório
- Pós-operatório
- Resumo
01. Visão Geral
A Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) é um processo organizado e sistemático utilizado por enfermeiros para planejar, implementar e avaliar cuidados de enfermagem específicos durante o período perioperatório, incluindo as fases pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. A SAEP visa garantir a segurança do paciente, minimizar riscos e promover uma recuperação eficiente, por meio de uma abordagem centrada no paciente e baseada em evidências. A funcionalidade contemplará a avaliação inicial do paciente, planejamento da assistência, implementação de intervenções, avaliação e monitoramento do paciente durante todo o fluxo cirúrgico.
A nova funcionalidade será integrada na aba "Processos Cirúrgicos", no menu do prontuário eletrônico.
02. Exemplo de utilização - SAEP
Ao acessar a aba de “Processos cirúrgicos” no menu lateral do PEP, os procedimentos previamente agendados serão exibidos em um card contendo a descrição do tipo de cirurgia, a data e hora agendadas para a realização da cirurgia, o nome do usuário responsável pelo agendamento, a data e hora da criação do agendamento, respectivamente.
Para acessar as etapas pré, intra e pós-operatório, clique na descrição “SAEP” do card. Cada etapa será preenchida de forma independente, garantindo a integridade das informações, rastreabilidade e otimização da comunicação entre os profissionais envolvidos.
a. Pré-operatório
A etapa pré-operatória da SAEP é crucial para garantir uma avaliação detalhada do estado de saúde do paciente, identificar e gerenciar riscos, planejar e preparar o paciente adequadamente para a cirurgia, facilitar a comunicação eficiente entre a equipe multidisciplinar e aumentar a segurança do paciente ao assegurar que todas as preparações necessárias sejam cumpridas conforme os protocolos estabelecidos.
Ao acessar a aba da etapa pré-operatória, serão exibidas as seguintes sessões para preenchimento:
Os procedimentos previamente agendados serão exibidos em cards, contendo o nome do procedimento, local e lateralidade quando aplicável. O profissional poderá adicionar outros procedimentos, excluir ou editar essas informações, se necessário. Ao clicar no botão “Adicionar” uma modal será exibida com os seguintes campos para preenchimento:
- Procedimento: Campo de busca por procedimentos cirúrgicos cadastrados.
- Local: campo de texto livre
- Lateralidade: exibe uma lista com as opções: direito, esquerdo, estruturas múltiplas, níveis múltiplos, ambos e não se aplica.
Para finalizar a inclusão do procedimento, clique no botão “Salvar”. Os procedimentos adicionados ou com as informações alteradas na etapa pré-operatório serão também exibidos na etapa intra-operatório.
As informações dos procedimentos adicionados e/ou alterados através do PEP, não são repassadas para a agenda de cirurgias no RM.
O usuário poderá visualizar e editar as informações referentes ao atendimento pré-operatório, para garantir que todos os detalhes estão corretos antes da cirurgia. Para incluir e/ou editar as informações clique no botão “Editar” e uma modal será exibida para preenchimento composta pelos campos:
- Campos “Unidade de atendimento”, “Sala” e “Profissionais”, estarão preenchidos de acordo com as informações inseridas na agenda cirúrgica e o usuário poderá alterar qualquer informação.
- Tempo de sala previsto: campo para preenchimento de hora e minutos do tempo de sala previsto.
- Grau de contaminação: o campo exibe uma lista com as opções: limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada.
- Anestesia: o campo exibe uma lista com as opções: interna e externa.
Para finalizar a edição, clique no botão “Salvar” ou no botão “Cancelar” para fechar a modal.
Para incluir e/ou editar as informações clique no botão “Editar” e uma modal será exibida para preenchimento composta pelos campos:
- Internação: exibe uma lista com as opções Unidade de internação, alta e UTI.
- Gestante: exibe as opções sim e não.
- Termo de consentimento: exibe as opções sim e não, referente a assinatura do termo pelo paciente.
- Jejum de sólidos: o usuário poderá selecionar se o jejum de sólidos é necessário marcando as opções "Sim" ou "Não". Caso o usuário selecione a opção “Sim”, o campo "Tempo" será habilitado para indicar o tempo de jejum necessário.
- Jejum de líquidos: o usuário poderá selecionar se o jejum de líquidos é necessário marcando as opções "Sim" ou "Não". Caso o usuário selecione a opção “Sim”, o campo "Tempo" será habilitado para indicar o tempo de jejum necessário.
- Preparo: o usuário poderá selecionar se um preparo é necessário para realizar o procedimento marcando as opções "Sim" ou "Não". Caso o usuário selecione a opção “Sim”, o campo "Justificativa" será habilitado para descrever o preparo necessário.
- Adornos: o usuário poderá selecionar se o paciente está utilizando adornos marcando as opções "Sim" ou "Não". Caso o usuário selecione a opção “Sim”, o campo "Justificativa" será habilitado para descrever a justificativa.
Para finalizar a edição, clique no botão “Salvar” ou no botão “Cancelar” para fechar a modal.
Nesta etapa, se houver, será exibido na tabela os sinais vitais e glicemia capilar mais recentes registrados em Monitorização Geral, contendo a data e hora da liberação e o responsável pelo registro. Se não houver nenhum registro recente, a tabela será exibida em branco. Os sinais vitais e glicemia capilar adicionados na etapa pré-operatório também serão salvos na tabela de “Monitorização Geral”, em Controles de Enfermagem.
Para incluir e/ou editar os sinais vitais e glicemia capilar clique no botão “Editar” na respectiva tabela. Será exibido para preenchimento a mesma modal de Monitorização Geral, composta pelos campos previamente cadastrados. Para finalizar a inclusão ou edição, clique no botão “Salvar” ou no botão “Cancelar” para fechar a modal.
O usuário poderá acessar os registros mais recentes realizados no Histórico de Enfermagem e Exame Físico, registrados na aba Processo de Enfermagem. Para acessar, basta clicar nos respectivos botões e uma página lateral exibirá as informações registradas, a data e hora da liberação e o responsável pelo registro. Essas informações não podem ser editadas, apenas visualizadas.
O(A) enfermeiro(a) poderá realizar o levantamento dos diagnósticos de enfermagem e intervenções a serem realizadas durante o intra-operatório, para garantir um plano de cuidados específico e eficaz para o paciente.
Para incluir e/ou editar a prescrição, clique no botão “Adicionar” e uma modal será exibida para preenchimento composta pelos campos:
- Padrão de diagnósticos: o campo exibe uma lista com os padrões de diagnósticos previamente cadastrados. Clique aqui para saber mais sobre os padrões de diagnósticos.
- Diagnóstico: o campo exibe uma lista com os diagnósticos vinculados ao padrão de diagnóstico selecionado.
- Cuidado: o campo exibe uma lista com os cuidados previamente vinculados ao diagnóstico selecionado. O usuário poderá manter ou alterar a seleção de cuidados, clicando no checkbox do respectivo cuidado exibido na lista expandida.
Para finalizar a edição, clique no botão “Salvar”. Após salvar a inclusão, os diagnósticos serão exibidos em uma lista e ao expandir o accordion serão exibidos todos os cuidados adicionados. Para remover algum cuidado, o usuário poderá clicar no respectivo ícone de lixeira e confirmar ou cancelar a exclusão na modal que será exibida. Para incluir outros cuidados para o mesmo diagnóstico, basta selecionar o mesmo padrão e diagnóstico e adicionar os novos cuidados. Ao clicar em salvar a lista dos cuidados será atualizada e exibirá os cuidados adicionados anteriormente e os novos.
Para registrar mais informações pertinentes ao pré-operatório, o usuário poderá utilizar o campo “Complemento”.
Para finalizar o preenchimento da etapa, o usuário deverá selecionar um dos seguintes desfechos:
- Cancelar cirurgia: ao selecionar essa opção, uma modal será exibida solicitando a justificativa para o cancelamento da cirurgia. Após preencher a justificativa, as etapas intra e pós-operatório serão desabilitadas e o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Suspender cirurgia: ao selecionar essa opção, uma modal será exibida solicitando a justificativa para a suspensão da cirurgia. Após preencher a justificativa, as etapas intra e pós-operatório serão desabilitas e o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Encaminhar para o intra-operatório: ao selecionar essa opção, o usuário será redirecionado para a tela de resumo e as etapas intra e pós-operatório continuarão habilitadas para preenchimento.
Para confirmar o desfecho, selecione uma opção e clique no botão “Confirmar” e após a confirmação, o usuário será redirecionado para o resumo. O nome e conselho do profissional responsável pelo preenchimento, data e hora da liberação e a justificativa quando aplicável, ficarão registrados no fim da página após a confirmação.
Durante o preenchimento da etapa, o registro ficará salvo como rascunho e no fim da página terá a sinalização “Em rascunho”, com a possibilidade de excluir. Para excluir as informações inseridas nessa etapa, clique no botão “Excluir”. Após a finalização, a situação será atualizada para “Finalizado”.
Após a finalização, não será mais possível excluir o registro, apenas suspender. Se necessário alterar ou adicionar informações, o usuário poderá voltar a etapa e clicar no botão “Suspender” e em seguida “Habilitar edição”. Ao habilitar a edição, os dados registrados serão recuperados e as informações inseridas serão mantidas, para que o usuário faça a edição apenas nos campos necessários. Para salvar as alterações, selecione novamente o desfecho e clique no botão “Confirmar”.
b. Intra-operatório
A etapa intra-operatório da SAEP é crucial para garantir o registro das informações durante a realização do procedimento cirúrgico, garantindo uma comunicação mais eficiente entre a equipe e a segurança do paciente ao assegurar que todas as informações foram registradas no prontuário.
Ao acessar a aba da etapa intra-operatório, serão exibidas as seguintes sessões para preenchimento:
Os cards de procedimentos na etapa intra-operatório virão preenchidos conforme as informações que constam no pré-operatório, incluindo os procedimentos que foram adicionados na etapa e/ou as alterações feitas. Contudo, as alterações feitas nesta etapa não refletem nos procedimentos já registrados no pré-operatório.
Nesta etapa, os cards tem a mesma descrição de procedimento, local e lateralidade quando aplicável. O profissional poderá adicionar outros procedimentos, excluir ou editar essas informações, se necessário.
Ao clicar no botão “Adicionar” uma modal será exibida com os campos para preenchimento:
- Procedimento: Campo de busca por procedimentos cirúrgicos cadastrados.
- Local: campo de texto livre
- Lateralidade: exibe uma lista com as opções direito, esquerdo, estruturas múltiplas, níveis múltiplos, ambos e não se aplica.
Para finalizar a inclusão do procedimento, clique no botão “Salvar”.
As informações dos procedimentos adicionados e/ou alterados através do PEP, não são repassadas para a agenda de cirurgias no RM.
A equipe responsável pela cirurgia será exibida em uma tabela contendo o nome, conselho e função. A equipe é exibida na tabela na ordem da função: cirurgião, auxiliares, instrumentador, enfermeira e circulante. A tabela pode vir preenchida conforme as informações adicionadas durante o agendamento, com a opção de edição e exclusão. Para adicionar ou alterar a equipe, clique em “Visualizar” e uma modal será exibida com os campos para preenchimento:
- Nome: campo de busca com os profissionais cadastrados.
- Conselho: ao selecionar o profissional, o campo é preenchido com o respectivo conselho cadastrado e campo é bloqueado para edição.
- Função: campo de busca com as funções cadastradas.
Para finalizar a inclusão ou edição da equipe, clique no botão “Salvar”. Para excluir qualquer profissional, clique em “Excluir” no respectivo ícone de opções na tabela.
A edição da equipe nesta etapa não reflete na etapa pré-operatória e na agenda de cirurgias no RM.
O usuário poderá registrar o cronograma da cirurgia. Para adicionar ou alterar o cronograma, clique no botão “Editar” e uma modal será exibida com os campos para preenchimento do horário:
- Admissão do paciente
- Início da anestesia
- Início da cirurgia
- Final da cirurgia
- Final da anestesia
- Saída do paciente
Para finalizar a inclusão ou edição do cronograma, clique no botão “Salvar”.
O usuário poderá registrar as informações referentes a situação do paciente e procedimentos da cirurgia. Para adicionar ou alterar a “Situação”, clique no botão “Editar” e uma modal será exibida com os campos para preenchimento:
- Posicionamento do paciente
- Assepsia da área cirúrgica
- Proteção de áreas de pressão
- Tipo de anestesia
- Técnica anestésica
- Campo complementar
Para finalizar a inclusão ou edição da situação, clique no botão “Salvar”.
O usuário poderá registrar os sinais vitais, dispositivos, equipamentos e ganhos e perdas utilizados durante o intra-operatório para garantir que os dados sejam registrados com segurança. Nesta etapa, os sinais vitais registrados anteriormente na etapa pré-operatório ou controles de enfermagem não serão incluídos, a tabela será exibida em branco.
Para adicionar os itens clique no botão “Adicionar” na respectiva tabela e a modal exibida será a mesma utilizada em Controles de Enfermagem. Todas as informações registradas nessa etapa também ficarão registradas na aba Controles de Enfermagem. Em cada tabela, ao clicar no ícone de opções o usuário poderá visualizar, editar ou suspender cada item, quando aplicável, alterando também as informações que ficam salvas na aba Controles de Enfermagem.
O usuário poderá registrar as culturas e peças de anátomo patológico coletadas e enviadas ao laboratório para garantir que os dados tenham rastreabilidade. As informações serão exibidas em uma tabela contendo as colunas: Hora, Tipo, Material coletado, Local e Enviado ao laboratório.
Para adicionar os itens clique no botão “Adicionar” ” e uma modal será exibida com os campos para preenchimento:
- Tipo: exibe as opções “Cultura” e “Anátomo patológico”.
- Material coletado
- Local
- Horário
- Enviado ao laboratório: exibe as opções sim e não.
- N° de peças / fragmentos
- Total de frascos enviados
- Observação: campo de texto livre.
Para finalizar a inclusão ou edição, clique no botão “Salvar”. Ao clicar no ícone de opções o usuário poderá visualizar ou excluir o respectivo item.
Para finalizar o preenchimento da etapa, o usuário deverá selecionar um dos seguintes desfechos:
- Cancelar cirurgia: ao selecionar essa opção, uma modal será exibida solicitando a justificativa do cancelamento da cirurgia. Após preencher a justificativa, a etapa pós-operatório será desabilitada o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Suspender cirurgia: ao selecionar essa opção, uma modal será exibida solicitando a justificativa para a suspensão da cirurgia. Após preencher a justificativa, a etapa pós-operatório será desabilitada e o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Encaminhar para UTI: ao selecionar essa opção, a etapa pós-operatório será desabilitada e o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Óbito: ao selecionar essa opção, a etapa pós-operatório será desabilitada e o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Encaminhar para RPA: ao selecionar essa opção, o usuário será redirecionado para a tela de resumo e a etapa pós-operatório continuará habilitada para preenchimento.
Para confirmar o desfecho, selecione uma opção e clique no botão “Confirmar” e após a confirmação o usuário será redirecionado para o resumo. O nome e conselho do profissional responsável pelo preenchimento, data e hora da liberação e a justificativa quando aplicável, ficarão registrados no fim da página após a confirmação.
Durante o preenchimento da etapa, o registro ficará salvo como rascunho e no fim da página terá a sinalização “Em rascunho”, com a possibilidade de excluir. Para excluir as informações inseridas nessa etapa, clique no botão “Excluir”. Após a finalização, a situação será atualizada para “Finalizado”.
Após a finalização, não será mais possível excluir o registro, apenas suspender. Se necessário alterar ou adicionar informações, o usuário poderá voltar a etapa e clicar no botão “Suspender” e em seguida “Habilitar edição”. Ao habilitar a edição, os dados registrados serão recuperados e as informações inseridas serão mantidas, para que o usuário faça a edição apenas nos campos necessários. Para salvar as alterações, selecione novamente o desfecho e clique no botão “Confirmar”.
c. Pós-operatório
A etapa pós-operatório do SAEP é crucial para garantir uma avaliação detalhada do estado de saúde do paciente, identificar e gerenciar riscos, planejar e orientar o paciente adequadamente para a recuperação cirúrgica, facilitar a comunicação eficiente entre a equipe e aumentar a segurança do paciente ao assegurar que todos os cuidados necessários sejam cumpridos conforme os protocolos da instituição.
Ao acessar a aba da etapa pós-operatório, serão exibidas as seguintes sessões para preenchimento:
O usuário poderá registrar a escala de dor, os resultados de scores e escalas, sinais vitais, glicemia capilar, dispositivos e ganhos e perdas utilizados e avaliados durante o pós-operatório, para garantir que os dados sejam registrados com segurança. Nesta etapa, os registros feitos na etapa intra-operatório não serão exibidos nas tabelas, todas deverão ser preenchidas com as informações referentes à etapa do pós-operatório.
Para registrar as avaliações, clique no botão “Adicionar” na respectiva tabela e a modal exibida será a mesma utilizada em Controles de Enfermagem e Scores. Todas as informações adicionadas nessa etapa também ficarão registradas na aba Controles de Enfermagem e Scores. Em cada tabela, ao clicar no ícone de opções o usuário poderá visualizar, editar ou suspender cada item, quando aplicável, alterando também as informações que ficam salvas na aba Controles de Enfermagem e Scores.
O usuário poderá registrar as informações referentes aos curativos do paciente no pós-operatório preenchendo os campos: Aspecto da ferida, Tipo de curativo e Descrição.
Para registrar mais informações pertinentes ao pós-operatório, o usuário poderá utilizar o campo “Complemento”.
Para finalizar o preenchimento da etapa, o usuário deverá selecionar um dos seguintes desfechos:
- Encaminhar para UI: ao selecionar essa opção, o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Encaminhar para UTI: ao selecionar essa opção, o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Retornar para sala cirúrgica: ao selecionar essa opção, o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
- Óbito: ao selecionar essa opção, a etapa pós-operatório será desabilitada e o usuário será redirecionado para a tela de resumo.
Para confirmar o desfecho, selecione uma opção e clique no botão “Confirmar”. Após a confirmação o usuário será redirecionado para o resumo. O nome e conselho do profissional responsável pelo preenchimento, data e hora da liberação e a justificativa quando aplicável, ficarão registrados no fim da página após a confirmação.
Durante o preenchimento da etapa, o registro ficará salvo como rascunho e no fim da página terá a sinalização “Em rascunho”, com a possibilidade de excluir. Para excluir as informações inseridas nessa etapa, clique no botão “Excluir”. Após a finalização, a situação será atualizada para “Finalizado”.
Após a finalização, não será mais possível excluir o registro, apenas suspender. Se necessário alterar ou adicionar informações, o usuário poderá voltar a etapa e clicar no botão “Suspender” e em seguida “Habilitar edição”. Ao habilitar a edição, os dados registrados serão recuperados e as informações inseridas serão mantidas, para que o usuário faça a edição apenas nos campos necessários. Para salvar as alterações, selecione novamente o desfecho e clique no botão “Confirmar”.
a. Resumo
Ao acessar a aba “Resumo” o usuário poderá consultar rapidamente um resumo dos registros realizados nas fases pré, intra e pós-operatório, possibilitando ao usuário visualizar as informações críticas sem necessidade de navegar pelos registros completos.
O resumo exibirá as seguintes informações, quando houver:
- Tempos registrados: tempo de sala, tempo total de cirurgia, tempo total de anestesia e tempo de recuperação na RPA.
- Equipe envolvida no intra-operatório.
- Sinais vitais registrados,
- Scores e Escalas preenchidos
- Dispositivos utilizados
- Intercorrências registradas
- Cultura de anátomo patológico
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